Smärta i ansikte, käkar och huvud- tandläkarens huvudvärk? Quality 2011 15 september 2011 Malin Ernberg

Frågor att (försöka) besvara… Vad är klinisk ”spetsverksamhet/top of the line” idag? Vad är klinisk ”toppkvalitet”? Var ligger forsknings-/kunskapsfronten? Hur nära eller hur långt ifrån är den dagliga kliniska tandvården? Vad behöver den vanliga, kliniskt verksamma allmäntandläkaren veta och anpassa sin vård efter? Malin Ernberg 2011-09-15

Smärta i ansikte, käkar och huvud- Nationella riktlinjer Käkfunktionsstörning (TMD) Enda diagnos FK Tillstånd som påverkar ocklusionen Övriga funktionsstörningar/ parafunktioner Huvudvärkar Whiplash-associerad smärta (WAD) Utbredd muskelsmärta Neuropatiska smärttillstånd Sömnapné Malin Ernberg 2011-09-15

TMD Symptom (Molande) smärta i käkar (käkleder, käkmuskler) eller huvud som förvärras vid käkfunktion Nedsatt gapförmåga Ömhet över käkleder, käkmuskler Överförd (refererad) smärta Käkledsljud, upphakningar, låsningar Tandslitage, bruxofacetter, fyllningsfrakturer Malin Ernberg 2011-09-15

Associerade symptom är vanligt Öron Öronvärk ”Lockkänsla” Tinnitus Yrsel Mag-tarmproblem IBS (46% TMD) Autonoma Snuva Ögonirritation/rodnad Neurologiska Sömnproblem Parestesier (domningar) Huvudvärk (52% TMD, 32% FTTH) Kronisk trötthet (46% TMD) Muskuloskelettala Nack-skuldervärk Fibromyalgi (18% TMD, 75% FM) Psykiatriska Depression (23% TMD) Plesch et al. 1996, Korszun et al. 1998, Glaros et al. 2007, Svensson et al. 2007 Malin Ernberg 2011-09-15

Konsekvenser för individen Nedsatt livskvalitet Knappt 1 av 5 hade stannat hemma från arbetet pga ansiktssmärta Knappt hälften hade sökt tandläkare/läkare för sin ansiktssmärta Macfarlane et al. 2002 Malin Ernberg 2011-09-15

Sjukdomsorsaker Neuromuskulära faktorer Genetiska faktorer Muskelhyperaktivitet Trauma Psykosociala faktorer Stress Somatisering (förlägger själsliga besvär till kroppskostymen) Ångest Genetiska faktorer Kön Personlighet Anatomiska faktorer Malocklusion (bettfel) Ledöverrörlighet Systemsjukdomar Inflammatorska ledsjukdomar (RA) Fibromyalgi Kan predisponera, initiera eller underhålla Malin Ernberg 2011-09-15

Sjukdomsorsaker- multifaktoriell Neuromuskulära faktorer Muskelhyperaktivitet Trauma Psykosociala faktorer Stress Somatisering (förlägger själsliga besvär till kroppskostymen) Ångest Stress Genetiska faktorer Kön Personlighet Anatomiska faktorer Felaktigt bett Ledöverrörlighet Systemsjukdomar Inflammatorska ledsjukdomar (RA) Fibromyalgi Hyper-aktivitet Kvinna Malin Ernberg 2011-09-15

Riskfaktorer (OR) pat = 131, ktr = 196 pat = 97, ktr = 195 Tandgnissling 6 Sömnsvårigheter. 5 Huvudvärk 3 Smärta i andra delar av kroppen 3 Stress 3 Ansiktstrauma 3 Tuggummituggande/ Nagelbitande (ns) Tandpressning 5 Kvinna 4 Somatisering 4 Extraktion visdomstand 3 Bruxism 7 Ångest 5 Tandpressning 3 Kvinna 3 Trauma 2 pat = 131, ktr = 196 pat = 97, ktr = 195 pat = 83, ktr = 100 Macfarlane et al. 2001 Huang et al. 2002 Velly et al. 2003 Malin Ernberg 2011-09-15

Är smärta och funktionsstörningar i käkarna vanligt? Befolkningsstudier n ålder % Macfarlane et al 2002 Frågeformulär (9 fr ofs), senaste mån 2504 18-65 år 26 Rantala et al 2004 Frågeformulär (6 fr ofs, dysf) senaste 12 mån (ofta/dagl) 1339 30-55 år 13 Macfarlane et al 2006 Frågeformulär (ofs ansikte, mun, käkar, > 3 mån 2299 18-75 år 7 MacFarlane 2002 Smärta käkleder, framför örat, runt ögonen, i tinningen, vid gapning, vid tuggning, ”shooting pain”, ömhet käkmuskler, tungsveda. Om något av dessa symptom under senaste mån. Rantala 2004 Gapsvårigheter, svårt röra uk, trötthet i käkar, käkledsljud, upphakningar/låsningar, orofacial smärta MacFarlane 2006 Smärta i ansikte , mun käkar > 3 mån Malin Ernberg 2011-09-15

Ungdomar Prevalens: 4.2% ansiktssmärta minst 1g/v Incidens 2.9% Nilsson et al. 2005, 2007 Malin Ernberg 2011-09-15

Sammantaget… Prevalens Incidens Behandlingsbehov Småbarn1-3% Tonåringar ~ 4 % Vuxna ~ 10% Äldre vuxna ~ 6% Incidens Tonåringar ~ 3% Vuxna 2-4% Behandlingsbehov Vuxna ~ 5-16% von Korff et al 1998 Malin Ernberg 2011-09-15

Men…. Endast 0,5–1,5 procent får behandling inom ramen för det statliga tandvårdsstödet Socialstyrelsen 2010 Malin Ernberg 2011-09-15

Men…. Endast 0,5–1,5 procent får behandling inom ramen för det statliga tandvårdsstödet Socialstyrelsen 2010 Malin Ernberg 2011-09-15

Betydande underbehandling Varför??? Tandläkaren Bristande kunskap? Olönsamt? ”Besvärliga” patienter? Patienten För dyrt? Informerar inte tandläkaren? Tror inte det går att göra något åt? Malin Ernberg 2011-09-15

Hur fånga upp patienterna? Hälsodeklaration? Muntlig fråga? Vänta på att patienten berättar? Malin Ernberg 2011-09-15

Ställ tre frågor till patienten…. Gör det ont i tinning, ansikte, käkleder eller käkar en gång i veckan eller oftare? Gör det ont när du gapar eller tuggar en gång i veckan eller oftare? Har du låsningar eller upphakningar i käken en gång i veckan eller oftare? Malin Ernberg 2011-09-15

Om ja på någon fråga Uteslut dental genes till smärtan Om negativ… Gör en undersökning av käksystemet Malin Ernberg 2011-09-15

Undersök käkmusklerna M. masseter Ursprung Buk Fäste M. temporalis Posteriort Mellanportion Anteriort Malin Ernberg 2011-09-15

Fråga efter Palpation Använd 1-1,5 kg tryck Smärta Igenkänd smärta Refererad smärta Igenkänd huvudvärk Använd 1-1,5 kg tryck Malin Ernberg 2011-09-15

Undersök käklederna Smärta Använd 0,5-1, kg tryck Över och runt laterala polen Använd 0,5-1, kg tryck Käkledsljud/upphakningar Gapning Stängning Sidorörelser Protrusion Malin Ernberg 2011-09-15

Undersök gapförmågan Aktiv gapförmåga utan smärta Aktiv gapförmåga med smärta Käkleder Käkmuskler Känd smärta Känd huvudvärk Assisterad gapförmåga Malin Ernberg 2011-09-15

Psykosociala faktorer, beteende Diagnostik - RDC-TMD Svår smärta Minimal stress Kan delta i dagliga och sociala aktiviteter Problem Vissa diagnoser mindra bra sensitivitet och specificitet Multicenterstudie DC-TMD Här ligger forskningsfronten kliniskt! AXIS I Besvär A Svår smärta Depression, ångest Kan inte delta i dagliga och sociala aktiviteter B AXIS II Psykosociala faktorer, beteende Dworkin & LeResche 1992 Malin Ernberg 2011-09-15

DC - TMD Tre huvuddiagnoser… Muskelsmärta Käkledsdiagnoser Huvudvärk förenad med TMD Schiffman et al 2010 Malin Ernberg 2011-09-15

Muskelsmärta Myalgi Myofasciell smärta med smärta refererad till annan region Malin Ernberg 2011-09-15

Kriterier Anamnes av smärta i ansikte, käke eller tinning under den senaste månaden som påverkas av käkrörelser, funktion eller parafunktioner och Smärta i käksystemet bekräftat av undersökaren och Klinisk us visar Minst ett område med palpationssmärta i masseter eller temporalis eller smärta vid maximal aktiv eller passiv gapning ”Igenkänd” smärta Sensitivitet Specificitet Myofasciell smärta, båda 0.90 1.00 Malin Ernberg 2011-09-15

Käkledsdiagnoser Leddiagnoser Artralgi Degenerativ ledsjukdom Malin Ernberg 2011-09-15

Artralgi Anamnes av smärta i ansikte, käke, tinning, framför eller i örat under den senaste månaden som påverkas av käkrörelser, funktion eller parafunktioner och Klinisk undersökning visar Bekant smärta vid palpation av käkleder eller vid underkäksrörelser Sensitivitet Specificitet Artralgi 0.91 0.96 Malin Ernberg 2011-09-15

Degenerativ ledsjukdom Anamnes av käkledsljud den senaste månaden och Klinisk us visar Krepitationer vid palpation eller Patienten rapporterar krepitationer vid underkäksrörelser Ev bekräfta med bilddiagnostik (DT) Sensitivitet Specificitet Degenerativ ledsjukdom 0.40 0.91 Malin Ernberg 2011-09-15

Diskdisplaceringar Klick! DD med reduktion DD med reduktion och intermittenta låsningar DD utan reduktion med nedsatt gapförmåga DD utan reduktion utan nedsatt gapförmåga Klick! Malin Ernberg 2011-09-15

Diskdisplacering med reduktion med intermittent låsning Anamnes av käkledsljud och intermittent låsning med nedsatt gapförmåga den senaste månaden och Klinisk us visar Käkledsknäppning vid munöppning och/eller munslutning eller vid sidorörelser och protrusion minst 1 av 3 ggr Sensitivitet Specificitet DD med reduktion med intermittent låsning 0.46 0.97 Malin Ernberg 2011-09-15

Diskdisplacering utan reduktion med nedsatt gapförmåga Anamnes av nedsatt gapförmåga som är tillräckligt svår att den begränsar förmågan att äta och Klinisk us visar Max assisterad gapförmåga < 40 mm (inkl VÖB) Sensitivitet Specificitet DD utan reduktion med nedsatt gapförmåga 0.80 0.97 Malin Ernberg 2011-09-15

Huvudvärk förenad med TMD Lätt till måttlig huvudvärk och Bekräftelse av TMD-smärta via Anamnes: huvudvärk i tinningregionen som påverkas av käkrörelser, funktion, parafunktioner eller vila Klin us: ”bekant smärta” vid palpation av temporalis Huvudvärk som inte förklaras av annan diagnos Sensitivitet Specificitet Huvudvärk förenad med TMD 0.83 0.86 Malin Ernberg 2011-09-15

Behandling State-of-the-art Malin Ernberg 2011-09-15

Behandlingsprinciper Minska smärta och obehag Förändra belastningsförhållanden för käkleden och käkmuskulaturen Förbättra funktionen och rörelseförmågan Skydda tänderna Minska risken för att sjukdomen och besvären kommer tillbaka Reversibel behandling Malin Ernberg 2011-09-15

Rådgivning- hjälp till självhjälp God effekt (prio 4) Information om tillståndet Stöd att hantera smärta Avslappningsövningar Receptfria analgetika Fysioterapi Värme Kyla Massage Malin Ernberg 2011-09-15

1 TMD-ospecificerad 2 3 4 5 6 7 8 9 10 FoU Stabiliseringsskena Rörelseträning (töjning, hållningsträning) Akupunktur NSAID, paracetamol Terapilaser 4 5 6 7 8 9 10 Malin Ernberg 2011-09-15

1 Käkledssmärta 2 3 4 4 5 5 6 7 8 9 10 FoU Farmaka (NSAID) Stabiliseringsskena Rörelseträning Capsaicinkräm Terapilaser 4 4 5 5 6 7 8 9 10 Malin Ernberg 2011-09-15

1 Käkmuskelsmärta 2 3 4 5 6 7 8 9 10 FoU Stabiliseringsskena Rörelseträning (töjning) Akupunktur Mjuk skena Frontal skena Triggerpunktsbehandling 5 6 7 8 9 10 Malin Ernberg 2011-09-15

DD – utan reduktion symptomatisk FoU 1 DD – med reduktion symptomatisk DD – utan reduktion symptomatisk 2 3 4 4 Töjning, tilläggsbeh Stabiliseringsskena TENS Stabiliseringsskena Rådgivning, koordination 5 5 6 6 7 7 8 9 9 10 Malin Ernberg 2011-09-15

Huvudvärk förenad med TMD FoU 1 Huvudvärk förenad med TMD 2 3 4 Akupunktur NSAID Bettskena 5 6 7 8 9 10 Malin Ernberg 2011-09-15

Sammanfattning Fånga upp dina patienter med käkfunktionsstörning! Tre validerade frågor Gör en klin us om positivt svar på någon fråga Diagnostisera enligt validerade kriterier (DC-TMD) Behandla enligt de Nationella Riktlinjerna för smärta och käkfunktionsstörningar Klinisk toppkvalitet på diagnostik och evidensbaserad vård! Malin Ernberg 2011-09-15

Tack för uppmärksamheten! Sammanfattning Fånga upp dina patienter med käkfunktionsstörning! Tre validerade frågor Gör en klin us om positivt svar på någon fråga Diagnostisera enligt validerade kriterier (DC-TMD) Behandla enligt de Nationella Riktlinjerna för smärta och käkfunktionsstörningar Klinisk toppkvalitet på diagnostiken och evidensbaserad vård Tack för uppmärksamheten! Malin Ernberg 2011-09-15