Att förebygga aterosklerotisk hjärt-kärlsjukdom med läkemedel – behandlingsrekommendation Ett konsensusdokument från expertmöte 28–29 november 2013, anordnat av Läkemedelsverket

Nyheter sedan behandlingsrekommendationen 2006 Minskad mortalitet i hjärt-kärlsjukdomar i Sverige Fortfarande hög prevalens av fetma och typ-2-diabetes Ny kunskap om behandling av diabetes, lipidrubbningar och hypertoni Nationella Diabetesregistrets (NDR) riskmodeller introduceras

Bedömning av kardiovaskulär risk Varför? Identifiera riskindivider i tid Hjälp i samtalet med patienten Vem gör riskskattningen? Allmänläkaren en nyckelperson Andra yrkeskategorier i vårdteamet När? ”Passa på” när patient söker vård (s.k. opportunistisk screening)

Riskskattning med SCORE För personer 40–65 år utan känd hjärt-kärlsjukdom Skattar 10-årsrisken för kardiovaskulär död baserat på ålder, kön, systoliskt blodtryck, totalkolesterol och rökning SCORE finns på www.heartscore.org

SCORE SCORE-algoritmen för skattning av 10-årsrisk för kardiovaskulär mortalitet hos personer utan känd kärlsjukdom. En uppdaterad version av det svenska SCORE-diagrammet färdigställs under 2014. Risk att dö i kardiovaskulär händelse inom 10 år: låg risk < 1 %, måttlig risk 1–4 %, hög risk 5–9 % och mycket hög risk ≥ 10 %.

Begränsningar med SCORE Individanpassning behövs Yngre – riskskattning kan vara problematisk extrapolera risken till 65 års ålder skatta den relativa risken förmedla riskfaktorbördan som en ”riskålder” Utomeuropeiskt ursprung – ej utvärderat Ej vid diabetes Riskålder, till exempel att förmedla till en 50-årig rökande man med totalkolesterol 8 mmol/L och systoliskt blodtryck 160 mm Hg att han löper samma risk som en 65-årig icke-rökande man med normalt blodtryck.

Riskskattning vid diabetes Diabetes – upp till fördubblad mortalitetsrisk Debut av typ 1: risken inte förhöjd till följd av diabetes i sig. Traditionella riskfaktorer styr. Njurskada – viktigaste riskmarkören för kardiovaskulär sjukdom och död

Riskskattning vid diabetes enligt Nationella Diabetesregistret (NDR) NDR:s riskmodeller skattar risk för fatala och icke-fatala hjärt-kärlhändelser över 5 år I NDR:s riskmodeller motsvarar riskgruppering enligt SCORE: Mycket hög risk: > 20 % risk över 5 år Hög risk: 8–20 % Måttlig risk: 2–8 % Modellerna finns på www.ndr.nu/risk och bör användas vid riskskattning av svenska diabetespatienter.

Läkemedelsbehandling utifrån riskskattning Måttlig risk Råd om förbättrade levnadsvanor i första hand Mycket hög risk och hög risk Tillägg av läkemedelsbehandling bör övervägas Tänk på att: läkemedel kan bli aktuellt också i särskilda fall vid måttlig eller låg risk kronisk njursjukdom kräver särskilt hänsynstagande

Blodlipider – oberoende riskmarkör Totalkolesterol och LDL-kolesterol – starka samband med risken att utveckla aterosklerotisk hjärt- kärlsjukdom HDL-kolesterol – omvänt relaterad till risk – oberoende riskmarkör Triglycerider (TG) – oberoende kardiovaskulär riskmarkör – markör för metabola rubbningar associerat med störd glukosomsättning och obesitas

Behandling av hyperlipidemi Livsstilsåtgärder är grundläggande (kost, motion) Lipidsänkande läkemedelsbehandling kan övervägas, framförallt vid hög eller mycket hög risk Individanpassad Viktigt att patienten är delaktig!

Lipidsänkande läkemedel Läkemedelsklasser: Statiner Fibrater Kolesterolabsorptionshämmare Gallsyrabindare (resiner) Statinbehandling ger en likartad relativ riskreduktion oavsett lipidnivå Svagare dokumentation för övriga lipidsänkare – begränsad roll i kardiovaskulär prevention

Statiner Sänker LDL och TG, kan höja HDL Minskar hjärt-kärlsjukligheten hos både män och kvinnor Samma indikation för äldre som för yngre Ökad risk för biverkningar och interaktioner hos äldre

Statinbiverkningar Transaminasstegring och muskelvärk vanligast Muskelsymtom kan ofta hanteras med dosreduktion eller byte till annan statin Allvarliga leverfunktionsstörningar är sällsynta Rabdomyolys – allvarlig men mycket sällsynt muskelbiverkning Lätt ökad diabetesincidens – men nyttan med behandling överväger risken

Statininteraktioner Interaktionspotentialen olika mellan statinerna. Läs produktresumén! Farmakokinetiska interaktioner kan ge kraftig ökning av statinplasmakoncentrationen – ökad risk för myalgi, rabdomyolys Exempel på läkemedelsgrupper som kan interagera med statiner: antibiotika HIV-proteashämmare antimykotika hepatit C-läkemedel kalciumantagonister Övrigt, till exempel grapefruktjuice, ciklosporin

Lipidsänkande läkemedelsbehandling Erbjud till personer med hög eller mycket hög risk Statiner förstahandsval: Vid hög risk och LDL-kolesterol < 4,9 mmol/L – statin i ordinär dos Vid mycket hög risk och för dem med LDL-kolesterol > 4,9 mmol/L – mer aktiv och individualiserad statinbehandling Vid biverkningar – pröva lägsta tolererbara dos i första hand. Överväg byte till annan statin. Kombinationsbehandling endast till speciella patientgrupper (familjär hyperlipidemi)

Önskvärda LDL-nivåer Riktmärken snarare än absoluta behandlingsmål Vid mycket hög risk LDL 1,8 mmol/l eller 50 % reduktion av LDL-kolesterol Vid hög risk LDL 2,5 mmol/l

Lipidsänkande behandling, uppföljning Delaktig och välinformerad patient är A och O Kontrollera lipider efter en månad Ökad observans på biverkningar och interaktioner vid potent statin i hög dos Tänk på interaktionsrisken

Läkemedelsbehandling av fetma Orlistat enda läkemedlet för viktminskning Riskminskning för kardiovaskulära händelser ej visad Rekommenderas inte för kardiovaskulär prevention

Hypertoni Mild: 140–159 / 90–99 mm Hg Måttlig: 160–179 / 100–109 mm Hg Svår: ≥ 180/110 mm Hg Var fjärde vuxen i Sverige har hypertoni – hos hälften oupptäckt Mer än hälften har hypertoni vid 65 års ålder

Blodtrycksbehandling – rekommendationer Målet är minskad risk för hjärt-kärlkomplikationer Blodtrycksförändring god markör för behandlingsvinst Målblodtryck < 140/90 mm Hg Gäller vuxna, lika för kvinnor och män Dokumentation stödjer behandling upp till åtminstone 85 års ålder Erbjud blodtrycksmätning frikostigt Erbjud oftare 24-timmars ambulatorisk mätning och hemblodtrycksmätning

Blodtrycksbehandling – särskilda patientgrupper Extra viktigt att nå målblodtryck vid etablerad aterosklerossjukdom hypertensiv njursjukdom diabetes med hög eller mycket hög risk Diabetes – blodtrycksmål < 140/85 mm Hg Nefropati med makroalbuminuri – lägre målblodtryck kan vara motiverat < 130/80 mm Hg

Förslag till strategi för behandling av hypertoni Medan SCORE-algoritmen avser att ge stöd för skattning av 10-årsrisk för kardiovaskulär mortalitet i en oselekterad population är denna algoritm för hypertonibehandling mer detaljerad och kan användas i de fall man avser att genomföra mer riktade och differentierade åtgärder hos redan identifierade hypertonipatienter. Figuren anger en strategi för behandling att erbjuda till patienten i relation till blodtryck, riskfaktorer (manligt kön, hög ålder, rökning, dyslipidemi, nedsatt glukostolerans, obesitas, ärftlighet för förtida hjärt-kärlsjukdom), organpåverkan (tecken på ökad artärstelhet, vänsterkammarhypertrofi, mikroalbuminuri), njursjukdom (enligt njursjukdomsskalan CKD stadium 3: GFR 30–60 mL/min/1,73 m2 kroppsyta; CKD stadium 4–5: GFR < 30 mL/min/1,73 m2) och manifest hjärt-kärlsjukdom. Se Faktaruta 1 i bakgrundsdokument ”Hypertoni” för detaljer. Modifierad efter 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension: the Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC).

Läkemedelsval vid hypertonibehandling Okomplicerad hypertoni ACE-hämmare ARB Kalciumantagonist av dihydropyridintyp Diuretikum av tiazidtyp Om otillräcklig effekt ACE-hämmare eller ARB + kalciumantagonist av dihydropyridintyp eller tiazid Om målblodtryck fortfarande ej nås ACE-hämmare eller ARB + kalciumantagonist av dihydropyridintyp + tiazid Ibland behövs tillägg: beta- eller alfa-blockerare, aldosteronantagonister Vid ≥ 160/100 mm Hg krävs ofta initialt kombination av två läkemedel ACE = angiotensin converting enzyme. ARB = angiotensin-receptorblockerare

Hypertonibehandling vid njursjukdom ACE-hämmare eller ARB kan bromsa progredierande njurfunktionsnedsättning Individanpassa dos, följ upp behandling och njurfunktion Aldosteronantagonister ger minskad albuminuri. OBS risk för hyperkalemi. Kalciumantagonister av dihydropyridintyp och lipofila betablockerare – eliminationen oberoende av njurfunktion Loop-diuretikum istället för tiazid vid GFR <30 mL/min/1,73 m2

Vid bristande effekt av hypertonibehandling Om < 140/90 mm Hg ej nås trots adekvat behandling – gör djupare utredning Överväg vitrockseffekt (white coat effect), bristande följsamhet och sekundära hypertoniformer Remiss till hypertonispecialist är ofta motiverad

Uppföljning av hypertonibehandling Delaktig och välinformerad patient är A och O Blodtryckskontroll, dostitrering samt uppföljning av livsstilsåtgärder och biverkningar görs normalt efter 2–4 veckor Glesare kontroller (1–2 gånger per år) när blodtryck och riskfaktorer är under god kontroll Dosreduktion eller utsättningsförsök kan prövas om blodtrycket är väl kontrollerat under flera år med låga doser

Primärpreventiv trombocythämmande behandling Stöd saknas för primärpreventiv behandling med ASA för att förebygga aterosklerotisk hjärt-kärlsjukdom Gäller även vid diabetes Ökad risk för blödning gör nytta/riskförhållandet ofördelaktigt OBS att trombocythämmare vid sekundärprevention av hjärt-kärlsjukdom har övertygande dokumentation

Tobaksavvänjning Rökning Ökad risk för kardiovaskulär sjukdom, 10–11 år kortare överlevnad 25–40 % av sökande som får rätt behandling är rökfria efter ett år Råd och stöd + läkemedel för rökavvänjning bör erbjudas alla rökare Nikotinläkemedel är förstahandsmedel, vareniklin eller bupropion andrahandsmedel Snusning Risken att drabbas av hjärtinfarkt eller stroke är inte ökad men risken att avlida är större för dem som drabbas Svagt vetenskapligt underlag för snusavvänjning med hjälp av läkemedel, godkänt läkemedel saknas

Sammanfattning Livsstilsåtgärder utgör basen i den förebyggande behandlingen Riskskatta med hjälp av algoritmer SCORE för personer utan känd hjärt-kärlsjukdom NDR vid diabetes Statiner för personer med hög risk intensivare behandling vid mycket hög risk Blodtrycksmål <140/90 mm Hg i allmänhet Trombocythämmare rekommenderas inte i primärprevention Tobaksavvänjning: erbjud råd och stöd + läkemedel till alla rökare

Deltagarlista från expertmötet Distriktsläkare, docent Kristina Bengtsson Boström, Närhälsan, Billingen Vårdcentral, FoU centrum, Primärvården Skaraborg, Skövde Universitetslektor, överläkare Bo Carlberg, Inst. för folkhälsa och klinisk medicin, Umeå universitet, Umeå Klinisk expert, docent Kerstin Claesson, Läkemedelsverket, Uppsala Klinisk utredare Annika Ekbom Schnell, Läkemedelsverket, Uppsala Professor, överläkare Mats Eliasson, Sunderby sjukhus, Medicinkliniken, Luleå Specialist allmänmedicin och endokrinologi Johan Friberg, Curera Hornstull VC, Stockholm Professor Hans Gilljam, Institutionen för folkhälsovetenskap, Karolinska Institutet, Stockholm Docent, överläkare Anders Gottsäter, Kärlkliniken, Skånes universitetssjukhus, Malmö Assistent Malika Hadrati, Läkemedelsverket, Uppsala Specialist i invärtesmedicin/allmänmedicin, Anders Hernborg, Halmstad Professor, överläkare Paul Hjemdahl, Karolinska Universitetssjukhuset, Institutionen för medicin, Solna, Enheten för klinisk farmakologi, Stockholm Distriktsläkare Jan Håkansson, Krokoms hälsocentral, Jämtlands läns landsting, Östersund Professor, överläkare Thomas Kahan, Danderyds sjukhus, Hjärtkliniken, Stockholm Docent, överläkare, universitetslektor i barnkardiologi Petru Liuba, Vetenskaplig sekreterare/Svenska Barnläkarföreningen, Barnhjärtcentrum, Lund Docent, överläkare Karin Manhem, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Medicinkliniken, Göteborg Docent, överläkare Thomas Mooe, Östersunds sjukhus, Medicinmottagningen, Hjärtenheten, Östersund Professor, överläkare Peter M Nilsson, Klinisk Forskningsenhet, Skånes universitetssjukhus, Malmö Professor, överläkare Fredrik Nyström, Inst. för medicin och hälsa, Universitetssjukhuset i Linköping, Linköping Professor, överläkare Joep Perk, Institutionen för hälso- och vårdvetenskap, Linnéuniversitetet, Kalmar Professor, överläkare Annika Rosengren*, Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet, Göteborg Överläkare Mika Skeppholm, Danderyds sjukhus, Hjärtkliniken, Stockholm Överläkare, med dr Lars Weiss, Centralsjukhuset, Njurmedicinkliniken, Karlstad Professor emeritus Olov Wiklund, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg Docent, ST-läkare Johan Ärnlöv, Institutionen för medicinska vetenskaper/Molekylär epidemiologi, Uppsala universitet Professor Carl Johan Östgren, Allmänmedicin, Hälsans hus, Inst. för medicin och hälsa, Linköpings universitet, Linköping Apotekare Per Andersson Öhrvik, Läkemedelsverket, Uppsala * Bidragit med sin kompetens men deltog ej vid mötet