Preoperativ utredning ST-undervisning Marie Hanes 2013

Guidelines för pre-operativ risk- bedömning och riskreduktion AHA/ ACC -96,-01, -07 ESC-09 Riskfaktorer (Hög-intermediär-låg)Active (unstable) cardiac conditions/ kliniska riskfaktorer Hög-intermediär-lågriskkirurgi Utred inte patienten om det inte förändrar handläggningen!

Unstable cardiac conditions Instabil angina Akut hjärtsvikt Symptomgivande klaffel AMI eller återkommande myocarischemi (inom 1 månad) Signifikant arytmi

Riskfaktorer Angina Tidigare AMI Hjärtsvikt Stroke/TIA Njursvikt (s-krea > 170umol/L eller 2 mg/dl eller kreatinin clearance < 60 ml/min) Insulinbeh. Diabetes OBS! Ålder ingen riskfaktor i sig

Kirurgisk risk Låg risk (<1%) bröst, endokrin, ögon, mindre ortopedi Intermediär risk (1-5%) bukkirurgi, carotis EVAR, höft/ryggkirurgi Hög risk (>5%) aortakirurgi, perifer kärlkirurgi

Funktionsbedömning-MET(1-10) 1 MET = basal metabol aktivitet 4 MET = gå två trappor >10 MET = ansträngande sportaktivitet tex tennis, simning < 4 MET  dålig funktionsnivå, ökad incidens av kardiella komplikationer God funktionsnivå bra prognos även vid stabil IHD och riskfaktorer

Table 3. Estimated Energy Requirements for Various Activitieskph indicates kilometers per hour; MET, metabolic equivalent; and mph, miles per hour.Modified from Hlatky et al,11 copyright 1989, with permission from Elsevier, and adapted from Fletcher et al.14. Table 3. Estimated Energy Requirements for Various Activitieskph indicates kilometers per hour; MET, metabolic equivalent; and mph, miles per hour.Modified from Hlatky et al,11 copyright 1989, with permission from Elsevier, and adapted from Fletcher et al.14 et al. Circulation 2009;120:e169-e276 Copyright © American Heart Association

Figure 1. Cardiac evaluation and care algorithm for noncardiac surgery based on active clinical conditions, known cardiovascular disease, or cardiac risk for patients 50 years of age or greater. *See Table 2 for active cardiac conditions. †See Class III rec... Figure 1. Cardiac evaluation and care algorithm for noncardiac surgery based on active clinical conditions, known cardiovascular disease, or cardiac risk for patients 50 years of age or greater. *See Table 2 for active cardiac conditions. †See Class III recommendations in Section 5.2.3. Noninvasive Stress Testing. ‡See Table 3 for estimated MET level equivalent. §Noninvasive testing may be considered before surgery in specific patients with risk factors if it will change management. ∥Clinical risk factors include ischemic heart disease, compensated or prior heart failure, diabetes mellitus, renal insufficiency, and cerebrovascular disease. ¶Consider perioperative beta blockade (see Table 11 for populations in which this has been shown to reduce cardiac morbidity/mortality. ACC/AHA indicates American College of Cardiology/American Heart Association; HR, heart rate; LOE, level of evidence; and MET, metabolic equivalent. et al. Circulation 2009;120:e169-e276 Copyright © American Heart Association

Utredning för IHD-stresstest Rekomenderas för hög-riskkirurgi med 3 riskfaktorer Kan bli aktuell för hög-riskkirurgi med 2 riskfaktorer 1. A-EKG (relativt låg spec/sens), (neg perdictive value 98%) 2. Stress-EKO (DSE sens/spec 85% resp 70%) (Låg funk nivå, EKG förändringar)

Hjärt-EKO Vä-kammarfunktion Klaffunktion Överväges för hög-riskkirurgi I övrigt endast vid symtomatologi samt specifika frågeställningar EF < 35% prediktor för perioperativ MI och kardiell död

Coronarangio Följer rekomdendationerna för icke-kirurgi Akut STEMI NSTEMI och instabil angina Dåligt kontrollerad angina trots optimal medicinering OBS ! om intervention ”bare metal stent” OBS! bara om det har betydelse för handläggningen av patienten.

Strategier för kardiell riskreducering Beta-blockare Statiner ACE-hämmare Alfa-2 agonister Antkoagulantia Revaskularisering Ischemisk preconditionering

Betablockad Sänkt HR minskad O2-konsumtion i hjärtat Redistrubution av blodflödet subendocardiellt Palque stabiliserande Ökar tröskeln för ventrikulära arytmier

Ska alla ha beta-blockare? Mangano et al-96 Polderman et al-99 POISE- 08

Mangano et al -96 Inklusion: IHD, 2 av 4 riskfaktorer (>65 år, HT, hyperlipidemi, diabetes) Icke-kardiell kirurgi i generell anestesi Patienter som beh med betablockad exkluderades ej! Studiedrogen gavs vid induktion och 7 dagar postoperativt (atenolol) Fler patienter i behandlingsgruppen stod på beta-blockad. Relativ lågrisk patientgrupp Signifikant fler dödsfall palecebo vs dödsfall beh gruppen långsiktigt, ingen skillnad i in-hospital death

Poldermans et al -99 Elektiv AAA, infraingiunal arteriell rekonstruktion DSE om en eller fler av riskfaktorer (> 70år, angina, tidigare MI, kompenserad hjärtsvikt, beh för v. arytmi, beh diabetes, sänkt funktionsnivå) Högrisk om pos DES Bisoprolol/placebo 1v före op i ökande doser till HR < 60 Betablockerade patienter exkluderades Döda 3,4 % vs 17% i studie resp kontrollgruppen (1 månad) Nonfatal MI 0% vs 17%

POISE -08 Multicenter, 23 länder, 8351 patienter Metoprolol 100 mg 2-4 timmar före op, 30 dagar Inklusion :> 45 år,förväntad vårdtid > 24h, en av följande: IHD, perifer kärlsjuka, stroke, CHF inom 3 månader eller 3 av 7 riskfaktorer ( thorakal/buk kirurgi, tidigare CHF, DM, TIA, s-krea > 1,75 um/L, > 70 år, akut kirurgi Exklusion: HR<50, beta-blockerare preop. CABG inom 5 år, låg risk kirurgi, verapamil HR > 80 och SBT > 100 inom 6 h postop ännu en dos 100 mg metoprolol I övrigt 100 mg 6 timmar postop 200 mg i 30 dagar om SBT > 100, HR > 45

Resultat- POISE Färre MI i metoprolgruppen Fler dödsfall i metoprologruppen Mer hypotension och bradycardi Fler stroke i metoprololgruppen

Rekomendationer-Följande ska ha beta-blockad Patienter som står på beta-blockad Känd IHD eller pos. Stresstest Hög-riskkirurgi Kan övervägas vid intermediär riskkiurgi Beta-blockare rekomderas ej vid låg riskkirurgi utan riskfaktorer

Beta-blockad Startas 30 -7 dagar före op Titreras till HR 60-70 (gäller hela perioperativa vården) Fortsätta flera månader postoperativt

Statiner Plaque-stabiliserande Minskar signifikant incidencen av kardiella komplikationer Ska återinsättas så snart som möjligt efter op Ökar signifikant risken för hjärtkomplikationer om seponeras > 3 dygn

ACE-hämmare Risk för hypotension peroperativt spec. i kombination med beta-blockad Rekomderas att ges perioperativt till stabila patienter syst. vä-kammarsvikt Utsättes om indikation = hypertoni Om vä-kammarsvikt upptäcks under preop. bedömningen skjut upp op och beh med ACE-hämmare + beta-blockad

Alfa-receptor agonister Reducerar post-ganglionic NA output  sänkt katekolaminpåslag peroperativt Studier visat minska incidensen MI och död perioperativt vid kärlkirurgi Studie har visat reduktion av 30-dagar och 2-år mortatlitet hos patienter med kliniska riskfaktorer Rekomendationer: Kan övervägas vid kärlkirurgi

ASA Meta-analys -01 reduktion av allvarliga vaskulära komplikationer och dödsfall hos kärlpatienter Liten ökad blödningsrisk (1,5) men ingen ökning av allvarliga blödningskomplikationer Utsättning av ASA ökar risken för allvarliga kardiella komplikationer 3 ggr ASA ska sättas ut om risken för blödning är större än nyttan

Revaskularisering CARP -04 optimal medikamentell beh vs revaskularisering vid stabil IHD och stor kärlkirurgi. Ingen skillnad i mortallitet på lång sikt eller perioperativ MI ( ej svår AS, huvudstamstenos eller EF < 20%) DECREAS-V (nyare, modernare medicinsk beh, sjukare) Ingen skillnad i mortalitet eller MI

Rekomendationer för stabila patienter Sen revaskularisering efter non-cardiac surgery enligt ESC guidlines Profylaktisk revaskularisering före hög-riskkirurgi kan vara indicerat Ej indicerat vid intermediär risk eller låg-riskkirurgi

PCI Stent-trombos (akut)vs re-stenosering Re-epitalisering- antikoagulantia BMS vs DES vs ballongsprängning

När operera? Ballong-sprängning >14 dagar BMS > 5-6v, optimalt 3 månader DES > 12 månader Behåll ASA Plavix utsättes 5-7 dagar före op, återinsättes efter 24 timmar Antidot = trombocyter

Nya rön? DES-nya stentar  mindre risk för stenttromboser Cirk 2012 45 dagar störst risk, efter 6 mån relativt liten risk vid nyare DES Ändrade riktlinjer 2014 uppdatering?

Recommendations for timing of non-cardiac surgery after PCI Recommendations for timing of non-cardiac surgery after PCI.133 PCI = percutaneous coronary intervention. Recommendations for timing of non-cardiac surgery after PCI.133 PCI = percutaneous coronary intervention. et al. Eur Heart J 2009;30:2769-2812 © The European Society of Cardiology 2009. All rights reserved. For permissions please email: journals.permissions@oxfordjournals.org

Ischemisk preconditionering Inhalationsanestetika skyddar hjärtat mot ischemi Minskat troponinsläpp och förbättrad vä-kammarfunktion efter CABG