0nt i magen-funktionellt eller annat? Barngastroenterologi Sörmland 2011, Adrian Press

Anna 8 år Sedan ca 1 år ont i magen,olika tider, ibland på natten, ingen diarre eller kräkningar, äter lite sämre Recid. stomatit aftosa, ibland ont i ländryggen Pappa har celiaki

Anna 8 år

Anna 8 år Utredning: CRP: 22, Blodstatus: Hb 105, MCV: 72, Albumin: 34, Transglutaminas IgA: neg, Calprotectin i faeces: 780, ALAT ua Endoskopi: kron. ospecifik inflammation i antrum, term. Ileit med granulom MR tunntarm: termin. Ileit Diagnos: M. Crohn i tunntarm+Antrum+oral extraintestinal:Sakroileit

Anna 8 år Behandling: 5-ASA, kostbehandling i 4 v peroral klinisk remission, CRP<8, calprotectin: 249

Kroniska buksmärtor hos barn Prevalens: ca 20 % av alla skolbarn Bara ca 10 % har en organisk orsak 90% funktionell, även funkt. obstipation Ca 10-30% av alla med funktionella buksmärtor söker läkarvård- en av de vanligaste orsakerna till läkarkonsultation Enorma kostnader-enorm oro

Karakteristiska symtom vid funktionella buksmärtor Periumbilikal eller epigastrisk lokalisation, Inga nattliga buksmärtor Oftast mindre än 1 timme dels med vegetativa symtom som blekhet,illamående Bra AT mellan smärtintervaller Kroppslig status ua eller palpömhet periumbilikal

Alarmsymtom vid funktionella buksmärtor Avplanande tillväxtkurva! Försenad pubertet! Nattliga symtom Blod i avföringen Ingen ork/dålig AT/feber Sväljningsproblem Koppling till födoämnen Artrit Pos. reseanamnes

Kroppslig status och alarmsymtom vid funktionella buksmärtor Undervikt,försenad pubertet Smärtlokalisation ej periumbilikal/epigastrisk Resistens, hepatosplenomegali Perianala förändringar/munsår Spidernävi som levertecken/erytema nodosum/inflammatoriska noduli

Kroniska buksmärtor Funktionella buksmärtor är en ”uteslutdiagnos”-men hur mycket utredning ska göras? Kännedom av differentialdiagnoser !! Klassifikation enligt Rom III : irritabel tarm sjukdom (45%),abdominal migrän(23%), funktionell dyspepsi (15%),funktionell abdominal smärta (15%) Rom III: Kräkningar, Aerofagi, Obstipation

Rom III Klassifikation av pediatriska GI-rubbningar baserad på patientens symtom: 1. funktionell dyspepsi: -epigastrisk smärta utan avföringsrubbning -ingen evidens för inflammatorisk,anatomisk,metabolisk eller neoplastisk process. -minst i 2 mån,minst 1 gång/vecka

Funktionell dyspepsi Inga nattliga besvär,viktnedgång Ingen dysfagi/kräkningar Rom II: gastroskopi obligatorisk PPI ? Helicobacter pylori Kostanamnes! (fett,koffein,skräpmat)

Helicobacter pylori infektion Prevalens: 50% av världsbefolkningen, 20-30% av invandrarbarn, ca 2% av svenska barn Smittkälla: oftast mamma under första 3 åren Symtom: oftast inga symtom, ibland rec. epigastr. buksmärtor/järnbristanemi Utredning: bara vid signifikant smärta/nattliga smärtor: fecal Hp-Ag (ca 92% sensitiv.), gastroskopi (ulcus, odling, diff-diagnoser)

Rom III 2. IBS : Abd. obehag eller smärta med (minst 2 av): -smärtan lättar vid tarmtömning -smärtan associerad med förändrad avf.- 25% frekvens -smärtan associerad med förändrad avf.- konsistens Ingen evidens för inflammatorisk,metab., anat. eller neoplastisk p.

Patientfall, Arvid 14 år Mamma har autoimmuntyreoidit+IBS Trött sedan ca 6 mån, men orka träna Ibland ont i magen , men inte på natten Avföring varannan till var 3:e dag, ibland lös, ibland hård, inga kräkningar Kortast i klassen Inga pubertetstecken, testiklarna prepubertär ca 2 ml bilat.

Arvid 14 år Hb 102, MCV 70, Leukoc.+Tromboc. ua Transglutaminas IgA > 100 HLA-DQ 2/8 pos TSH,T4 ua, ALAT ua

Celiaki - indikation för utredning Symtomatiska barn, ca 20-30% Asymtomatiska barn Kron./intermittent diarre buksmärta Failure to thrive, viktnedgång Kortvuxenhet, Försenad pubertet Amenorrö Järnbristanemi Obstipation,kräkningar Koliken ,meteorism Trötthet Stomatit aftosa, rez. Transaminasstegring Osteoporos Dermatit herpetiform Första grad släktingar D.m. typ 1 Down syndrom Autoimmuntyreoidit IgA-brist

Oligosymtomatisk Celiaki Asymtomatisk/ Silent Celiaki Failure to thrive Svullen mage Diarre Irritabilitet Celiaki Buksmärtor Kräkningar Obstipation Hämmad längd/viktutveckling Försenad pubertet Tandemaljskada Lever/ Neurologiska sjd Trötthet Symtomatisk Klassisk Celiaki Oligosymtomatisk Celiaki Inga subjektiva symtom (men t.ex osteoporos, järnbrist, nedsatt fertilitet) Förstagradssläktingar Pat med D.m. Typ I (8%) Autoimmun tyreoidit IgA brist(5%), JRA (3%) Asymtomatisk/ Silent Celiaki

Celiaki- 3 av 4 kriterier Nya diagnoskriterier 2012 1. Symtom 2. HLA-DQ 2/8 3. Transglutaminas IgA/Endomysium IgA 4. Histologi bara om Transglutaminas IgA> 100 blir histologi optionellt

AaaaaaaaauaArvidADiagnostik

Normal slemhinna Subtotal villusatrofi Histologi Normal slemhinna Subtotal villusatrofi PAD karakteristisk men ej patognom

Laktosintolerans Prevalens i Sverige ca 2 %, Turkiet ca 50%, Somalia ca 90 % Adult laktosintolerans ( symtom efter 5-10 år) versus sekundär laktosintolerans Symtom: ont i magen, meteorismus, diarre, typiska IBS- symtom

Laktosintolerans Utredning: H2- andningstest Elimination/provokation Genotypisering hos europäer Problem med gentest: ingen information om laktasaktivitet !! Positiv gentest betyder inte ”Tål inte laktos”

Rom III 3. Abdominal migrän : -paroxysmala episoder av intensiv, periumbilikal buksmärta, minst 1 timme -besvärsfria intervaller veckor till mån -smärtan påverkar vardagslivet -minst 2 av: apptitlöshet,nausea,kräkn.,HV,fotofobi, blekhet -minst 2 episoder/12 mån

Abdominal migrän Typisk ålder 5-10 år Maximal smärta Hereditet för migrän Många besök på akuten Evt. utlösande trigger te koffein,nitrit,emotioner,svält,sömnbrist,flicker-ljus

Orsaker-funktionella buksmärtor Genetiska faktorer Motilitetsstörning Visceral hyperalgesi Postinfektiösa mukosaförändringar

Orsaker-psykosozial Psykisk stress försämrar GI-symtom Psykisk och psykiatrisk komorbiditet vanlig, te ångest, depression, ADHD Oftast typ. familjära mönster med dålig coping av barnets smärta smärtförstärkning Fysisk eller sexuell övergrepp som barn eller adolescent Skolfrånvaro-ont cirkel

Funktionella buksmärtor Funktionella buksmärtor är en ” uteslut-diagnos” Kännedom av differentialdiagnoser

Differentialdiagnoser vid kroniska buksmärtor Inflammatoriska sjukdomar: Esofagit/GERD Gastrit/ulkus/helicobacter IBD - Crohn,ulcerös kolit Gastroenterit-bakteriell,parasitär Eosinofila inflammationer Urinvägsinfektioner Kolecystit,Pankreatit,Hepatit,Vaskulit (sällsynt)

Differentialdiagnoser vid kroniska buksmärtor Födoämnesöverkänslighet: Celiaki Intestinala födoämnesallergi/intolerans Kolhydratintolerans-laktos,fruktos,sakkaros

Differentialdiagnoser vid kroniska buksmärtor Motilitetsstörningar: Obstipation Akalasi Gastropares med reflux

Obstipation, tremånadskoliken, funktionell buksmärta, Bukmigrän Kirurgisk nödfall? Viral syndrom ? Intestinal obstruktion? Appendicit? Hepatobiliär? Pankreatit? Funktionell? Nedsatt AT, kontin.buksmärta, galliga kräkningar, Peritonit Klinisk stabil,feber,diarre hosta, tonsillit Afebril,kraftig koliksmärta,illamående,evt kräkningar (gallig,fecal) Plötslig buksmärta,evt illamående,feber, migrerande buksmärta hö Smärta under hö arcus,illamående, hepatomegali, ikterus Obstipation, tremånadskoliken, funktionell buksmärta, Bukmigrän Lab :CRP, syra- bas,BÖS,Sono, Laparotomi Labprover,Rö- lunga,rehydrering reevaluering Sono: invagination,BÖS Passage-Rö,kirurg. utredning Lab:CRP,Leuko, Sono,kirurg.+gyn. utredning Labprover,Sono, evt MRCP Nej Nej Nej Nej Nej Adapterad från Boyle 2004,Ontario

Funktionell obstipation Fysiol. avförinsfrekvens: 0-6 mån, helammad: 0,5-40/vecka 0-6 mån, ersättning: 5-40/vecka 6-12 mån: 5-28/vecka 1-3 år: 4-21/vecka > 3 år : 3-14/vecka

Funktionell obstipation,>95% Diagnoskriterier (minst 2 >2 mån): Mindre än 2-3 defekationer/vecka Mer än 1 episod/v med inkontinens Defekationssmärta, analfissur! Barnet ”håller sig” Palpabel bais i rektum eller abdomen Storvoluminösa avföringar

Funktionell obstipation Alarm symtom Mekonium> 24 t Failure to thrive Avföring som en pinne Trång sfinkter, tom rektum Explosionsliknande defekation Enterokolitsymtom

Funktionell obstipation Kostanamnes !! Vatten, fiber,mjölkprodukter

Funktionell obstipation Cochrane Review 2010: PEG (Movicol) är bättre än Laktulos gällande avföringsfrekvens, konsistens och förbättring av buksmärta Mindre biverkningar (gaser/knip)

Funktionell obstipation Terapi (ESPGHAN): Movicol junior, tömmningsbehandling 1,5-2 g/kg/d i 2-3 d, evt. Klyx Underhållsbehandling Movicol jun. 0,5-0,8 g/kg/d,minst 2mån, självständig justering Laktulos/Importal 1-2 ml/kg/d, barn under 12 mån Kostråd ( frukt+grönt 3-5ggr/d), mer vatten Avföringsdagbok med Bristolskala Gastrokolisk reflex – träning/toatider postprandial, ska aldrig hålla sig Samtal minst 15 min/familje

Differentialdiagnoser vid kroniska buksmärtor Konkrement i gallblåsan Cyster i gallvägar/pankreas Nefrolitiasis, felbildningar i njurar Ovarialcysta,Endometrios,Klamydia Tumör: te Lymfom,Wilms-TU,Ovarial-TU etc. Medelhavsfeber,Porfyri

Kroniska buksmärtor Labutredning: Blodstatus,CRP, Krea, Urinstatus, Transglutaminas IgA Eventuell: ALAT,ASAT,Amylas,Na,K,Ca,Albumin, Blodsocker Calprotectin ,f-Hp-Ag, f-parasiter, TSH,T4

Kroniska buksmärtor Radiologi: Ultraljud,BÖS,MR-tunntarm,CT, Kontrast-passage (H2-andningstest): laktos,fruktos,sakkaros, bakteriell överväxt Gastro-Koloskopi

Funktionella buksmärtor Terapi : Läkare/patient relation-Empati Formulering och förklaring av arbetshypotes Viktig att sätter punkt Smärtan är realitet och ska accepteras Ta reda på utlösande faktorer,te stress,oro,sömnbrist,måltidsordning ”Bli expert på din mage”-symtomdagbok (intensitet,karaktär,situation) Hjälp med stresshantering: idrott, vuxna som bollplank, sömnrutiner, samtal

Funktionella buksmärtor Terapi: Evt. psykosomatisk/psykol. utredning Kostinfo-livsmedelverkets rekommendationer Interessanta studier om Probiotika!! Bra prognos-om ingen psykiatr. komorbiditet

Sammanfattning Funktionella buksmärtor är vanliga Psykiska/familjära faktorer Typisk anamnes och klassificering enligt ROM III Typisk uteslutdiagnos-kom ihåg differentialdiagnoser Behandling siktar på sjukdomsinsikt, information,livstilfaktorer