PANDAS / Limbisk encefalit Håkan Widner Professor och överläkare i neurologi Skånes universitetssjukhus hakan.widner@skane.se

Motorkretsloppet - bradykinesi servomotor - rigiditet Perifera seendekretsloppet - visuell bäring; framförhållning Frontallobskretsloppet - planering / utförande Limbiska kretsloppet - motivation; kroppsspråket

Kontroll över rörelser Hjärnans servomotor Limbiska kortex Oculomotor Frontal kortex Primära motor area SMA Pyramidbanan 200 ms före rörelse Putamen Caudatus Stelhet Skakningar Sub. nigra D2- D1+ Långsamma rörelser Thalamus GPe Gpi STN Somatosensoriskt inflöde

Tankens kontroll över rörelserna Kroppsspråket Planering av rörelsemönster För syn 40 talet neuron i serie – 200 millisekunder före rörelser Med dopaminbrist 300- 400 ms

Glia DA-R2 familj (D2, 3, 4,) Enkefalin DA-R1 familj (D1, D5) (substans P, dynorfin) Second messengers (adenyl cyklas excitatorisk) Banan inhiberad Second messengers (inhibitorisk) Banan -exciterad DAT Mitokondrie MAO Pre-synaptisk DA-R Dopamin

Taktgivare i de basala ganglierna Substantia nigra dopaminerg Talamus retikulära kärnan, betaadrinerg gabaerg Peduncolopotine tegmentum kärnan PPN Striatum, pallidum kolinerg Gpi/MEA glutamiterg

Bradykinesi/initeringsblock Bristande intregration i pallidum Störd kontroll relaxation / kontraktion av agonist/ antagonism Dystoni Dysregulation av sensorimotorisk intesitet och i tid Oscillation av thalamiska neuron Tremor Inhibition i STN Bradykinesi/initeringsblock

Patofysiologi antibodies with proven pathogenic potential bind to antigens that are involved in neurotransmission, such as receptors, ion channels or associated proteins

Patofysiologi

Förlopp Patofysiologi

Andel med teratom eller andra maligniteter Senaste uppdatering – Oxford Ålder < 25 – mindre än 2% har teratom

Behandlingsalogritm – immunmodulerande behandling

Förlopp Rituximab Sendoxan SoluMedrol IgIV plasmaferes Rituximab

Mail fråga: Ung kvinna på semester i Florida med föräldrarna Juni 2012 Mail fråga: Ung kvinna på semester i Florida med föräldrarna Insjuknat på standen med ett ep –liknande / psykiskt tillstånd Sett ”Nyhethetsbrev” om pat RF – och NMDA encefalit Kan detta vara det samma? Nyupptäckt antikropp räddade Roxanas liv SUS En vinterdag för snart två år sedan segnade 18-åriga RF från xx ned i oförklarliga kramper. Under mer än ett halvår kämpade hundratals medarbetare vid Skånes universitetssjukhus i Lund för hennes liv. Nya rön i en vetenskaplig tidskrift räddade hennes liv.

Juni 2012 VK f 1991 Segnat ned på stranden, en del ryckningar – uppfattas som ep Mutistisk, ofrivilliga rörelser armar och ansikte, orolig Vaken Inga kramper, men ständig tuggande rörelser och armrörelser vä > hö Sjukhus i Florida; Alla undersökningar neg: CT - skalle, MR, CSF (med alla agens), CRP låg Erhåller en rad farmaka ProEpanutin, bensodiazepiner, Keppra AB – 6 olika sorter inom loppet av 3 v Anti- virala medel SoluMedrol x V

Status vid ankomsten Vaken Mutitisk Ständig munrörelse- tuggande Dystonier i nacke och armar Sömnrytmrubbning: Behandling som pågår: Stesolid iv Smärtstillande Infektionskliniken pga MRSA + i flera lokaler

Initial utredning Serumprov för limbiska encefaliter -> Uppsala EEG neg; MR neg CT-FDG PET neg Behandling IV Akineton mot dystonier PO Pargitan IvIG på infektion i väntan på provsvar

Uppsala prov: NMDR receptor + 1/1600 i titer

Mkt dystonier X-tra doser Stesolid med kortare och kortare effekt Svårt att hålla tryck och fria luftvägar Tas till IVA; så småningom tracheostomeras IV midazolam IV Akineton + po Pargitan (utvecklar ett centralt antikolinergt syndrom – illamående, tarmobstuktion mm) IV catapressan/fentayl -> Doxdor/fentanyl MabThera + Sendoxan IV x 1 – klar effekt

EEG varit neg för epilepsi vid alla tillfällen (taget under 6 v ca 1 / v X 5 MabThera + Sendoxan kurer Betydande förbättring, men vä hemi dystonier Jan 2013 Temesta Pargitan Keppra (250 mg x 2) -> Lamotrigin 100 mg Lergigan tn -> Rehab -> Hem April 2013 Lamotrigin 100 mg tappas ut under 3 mån ”Friskförklaras”

PANDAS Pediatric autoimmune neuropsychiatric disorder associated with streptococcal infection prepubertalonset, usually between 3 and 12 years of age; Obsessive compulsive disorder (OCD), a tic disorder (lifetime diagnostic criteria), or both; (3) sudden ‘‘explosive’’ onset of symptoms and course of recurrent sudden exacerbations and remissions; (4) temporal relationship of exacerbations with GABHS infection (group A b-hemolytic streptococcal; * (5) presence of neurologic abnormalities during periods of symptom exacerbation (tics, hyperactivity, choreiform movements) * anti-streptococcal antibody titers (Antistreptolysin O [ASO] and antiDNAse-B)

Aanlysmetod IF

APC Lymphocyte Activation signal Binding of Activation signals CTLA4 CD40 Activation signal CD40L LFA-3 CD2 Binding of ICAM-1 Activation signals LFA-1 accessory (co-stimulatory) molecules B7 CD28 CD4 Primary activation TcR MHC II signal CD3 Antigenic peptide