Invärtesmedicinska tillstånd inom obstetriken OGU-dagarna 2009 Karin Petersson Sektionschef obstetrik Karolinska Huddinge

Diabetes Typ 1 diabetes 0.3 % av alla graviditeter = 300/år i Sverige Graviditetsdiabetes 1% av alla graviditeter = 1000/ år i Sverige

Insulin och glukos under graviditet Insulinresistens Lägre faste-blodsocker Högre postprandiella blodsockernivåer 2-3 ggr ökad insulinproduktion krävs Insulinberoende diabetiker får ökat insulinbehov Om anlag för diabetes klarar man inte det ökade kravet på insulinproduktion och utvecklar graviditetsdiabetes Omedelbart postpartum normaliseras insulinresistens och insulinbehov

Risker Missfall- kopplat till HbA1c i tidig graviditet Missbildningar- kopplat till HbA1c i tidig graviditet Diabetesfetopati, ffa från v 26-27 Intrauterin fosterdöd Preeklampsi (x4-5) Prematurbörd Förlossningstrauma-, skulderdystoci, plexusskador, hypoxi Sectio

Hur påverkas diabetessjukdomen av graviditeten? Ökat insulinbehov Risk för hypoglykemi Retinopati riskerar att försämras Nefropati riskerar att försämras

Neonatala komplikationer Hypoglykemi Andningsstörning Hyperbilirubinemi Matningssvårigheter Plexusskada

Graviditetsövervakning Noggrann blodsockerkontroll P-glukos 6 ggr/dag fP-glukos mellan 4,6-7 mmol/l Preprandiellt P-glukos mellan 3,5-7 mmol/l Postprandiellt P-glukos under 8,2 mmol/l Undvika hypoglykemier Täta besök på spec-MVC

Graviditetsövervakning Riktat ultraljud vid högt HbA1c i tidig graviditet Ultraljud tillväxt CTG varje vecka from v 36 Kontroll av njurar och ögon Blodtryck Urinodling Förlossning före v 40

Graviditetsdiabetes Diabetes som diagnosticeras första gången under graviditet Om faste-P-glukos är 7.0 mmol/l och/eller 2 timmars P-glukos 12.3 mmol/l Heterogen grupp; övervikt, kronisk hypertoni, invandrare, PCO Olika screening i olika delar av landet

Maternella och fetala komplikationer graviditetsdiabetes (GDM) Graviditetsdiabetes ökar risken för Diabetes mellitus, framför allt typ 2, senare i livet, vilket innebär ökad risk för hypertoni, hyperlipidemi, obesitas och kardio­vaskulära komplikationer förknippade med dessa störningar. Preeklampsi Perinatala komplikationer som makrosomi, förlossningstrauma, lungomogenhet och neonatal hypoglykemi.

Övervakning vid graviditetsdiabetes Blodsockerkontroll- ofta insulin, annars diet Tillväxtultraljud Blodtryck Insulin kan sättas ut direkt efter partus

Thyreoideasjukdom och graviditet Normalt under grav; Ngt högre T3 och T4 Lägre TSH i tidig grav (första trimestern) Fostret kan inte producera thyreoideahormon före v 12-15 Vilka skall provtas; Struma, hereditet, symtom, anamnes på Thyreoideasjukdom Vilka prover skall man ta? TSH, fT4, anti-TPO, TRAK

Hypothyreos Prevalens ca 1 % Vanligaste orsaken är autoimmun thyreoidit (=Hashimoto). Andra orsaker; tidigare behandl av tyreotoxikos (=Graves). Levaxinbehovet ökar med 25-50% under graviditet Viktigt att behandla hypothyreos för normal CNS-utveckling 0.2 mg/dag och välmående- inga kontroller 0.05-0.15 mg/dag- kontrollera T4 och TSH- ev höjning av Levaxindos. Nya prover efter 4-6 v om dosjustering gjorts. Återgå till normal Levaxindos efter partus

Thyreotoxicos Prevalens 1/2000 Risk för intrauterin fosterdöd, preeklampsi, tillväxthämning och prematurbörd Thyreostatika kan användas Thyreoideareceptorantikroppar (TRAK) kan passera placenta- kontrollera fosterhjärtfrekvens, kontrollera det nyfödda barnet

Postpartum Övergående hyperthyreos; Debuterar inom 2-4 månader, kraftlöshet och irritation. Högt T4. Ta TRAK för att utesluta Graves sjukdom. Behandling mot symtom, tex T Inderal. Övergående hypothyreos; inom 3-6 månader. Struma, viktökning, trötthet, torr hud, psykiska besvär (svårigheter att ta hand om barnet). Lågt T3 och T4 samt högt TSH och anti-TPO. Behandling Levaxin (permanent tillstånd hos 10 %)

Tromboembolism

Tromboembolism-prevalens Fertila kvinnor 1/10 000-20 000. Under graviditet 1/1000. Under graviditet vid trombofili 20-50 %. Mortalitet 1-2/100 000 förlossningar

Tromboembolism- predisponerande faktorer under graviditet Koagulationsfaktorer ökar under graviditet. Fibrinolytiska aktiviteten minskar under graviditet. ”Poolning” av blod distalt. Post partum: immobilisering, sectio

Riskfaktorer 1p 2p Måttlig risk 3p ≥4p Hög risk Mycket hög risk Heter FV Leiden Protein S brist Homo FV Leiden Tidigare VTE Mekanisk hjärtklaff Heter protrombin mut Protein C brist Homoz Protrombin APLA* utan VTE Kontinuerlig Waran profylax BMI >35 Immobilisering Lupus antikoagulans Antitrombinbrist Kejsarsnitt Kardiolipin ak Upprepade tromboser Her för VTE APLA* med VTE Ålder >40 år Preeklampsi, svår Hyperhomocysteinemi Från SFOG ARG-rapport 2004

Profylaxschema Riskpoäng 1 Ingen åtgärd Riskpoäng 3 Korttidsprofylax sectio (minst sju dagar), samt korttidsprofylax i samband med tillfällig riskfaktor Under partus samt sex veckors profylax post partum vid trombofilifaktorer Riskpoäng 4 Antepartumprofylax samt minst sex veckors post partum-profylax Mycket hög risk Högdos antepartumprofylax samt minst 12 veckors post partum-profylax

Tromboembolism- diagnostik Ultraljud-Doppler Eventuell flebografi. Vid lungembolimisstanke: ventilationsperfusionsscintigrafi, spiraldatortomografi av thorax.

Epilepsi-graviditet C:a 500 barn per år föds av kvinnor med epilepsi i Sverige. Sjukdomen försämras ej under graviditet.

Epilepsi under graviditet-handläggning Planera graviditeten. Monoterapi om möjligt. K-vitamin från 36 v. Folsyra 5 mg/dygn så tidigt som möjligt. Ultraljud vecka 19-20 –missbildningar? Amning tillåtes.

Epilepsi graviditet-risker Störst risk för kramper under förlossningen och dygnet efter. Fetal hypoxi vid kramper. Missbildningar hos c:a 5 % av fostren p.g.a antiepileptika. Antiepileptikakoncentrationen sjunker under graviditet

Systemsjukdomar - könsfördelning Kvinnor:män SLE 9:1 Sjögrens syndrom 9:1 Reumatoid artrit 4:1 Systemisk skleros 3:1

Prognostiska faktorer vid SLE och graviditet Sjukdomsaktivitet Blodtryck Njurfunktion Kardiolipinantikroppar, lupus antikoagulans SSA/Ro-Ak, SSB/La-Ak (hos 10-20%)

Vad är riskerna med SLE och graviditet? Preeklampsi ffa om njurengagemang Spontanabort/IUFD Prematurbörd Kongenitalt hjärtblock Trombos Försämring av njurfunktionen (permanent eller tillfällig) Skov i puerperiet

Reumatoid artrit Sjögrens syndrom Ofta inget problem. Graviditet verkar immundämpande. 2/3 går i fullständig remission tidigt i graviditeten Seponera farmaka? Sjögrens syndrom 70-80 % har SSA/SSB-antikroppar Små eller inga övriga risker ism graviditet

Risker med vissa sjukdomar Försämring av grundsjukdom Maternella komplik tex preeklampsi Prematurbörd inkl iatrogen Tillväxthämning/ missfall/ IUFD Fosterskador pga sjd eller lm Hjärtsjukdom X x Njursjukdom Diabetes Epilepsi Tarmsjukdom Reumatisk sjukdom Thyreoidea- sjukdom

När ska vi avråda från graviditet? Pulmonell hypertension Cyanos med saturation <90% Marfans syndrom med aortadilatation Manifest hjärtsvikt Avancerad koronarsjukdom

Tack för uppmärksamheten!