Behandling av nedre luftvägsinfektioner i öppenvård Anna-Karin Larsson Infektionsläkare Helsingborg STRAMA

Anita 45 år Frisk kvinna arbetar som förskolelärare Söker dig som husläkare pga 3 dagars anamnes på purulent hosta, temp 38 grader. Opåverkad, AF 17. Pulm auskulteras med enstaka sekretbiljud och enstaka bilaterala ronki. Vad göra??

Jan 66 år Hypertoni i övrigt frisk 2 dygn frossa, feber 39-40 grader Ont i vä flank vid djupa andetag. Tillkomst av hosta sista dygnet. Trött, temp 39.5, AF 31/min, sat 90%, puls 115, BT 110/90. Krepitationer vä bas Vad göra?

Gun 58 år Rökare, mild KOL Nu ökade andningsbesvär sen 2 dagar, hostar upp gråvitt slem, lätt ökad mängd. Temp 37,9, AF 19, ingen vilodyspné Bilaterala sibilanta ronki.

Workshop 2007

Luftvägsinfektioner i primärvården vanliga Utgör 10-30 % av alla konsultationer i de nordiska länderna Av patienter med luftvägsinfektioner har omkring 25% en NLI Det är viktigt att identifiera patienterna som har pneumoni Årlig incidens är ca 1% i befolkningen (högre hos små barn och de äldsta) Patienter med luftvägsinfektioner är vanliga inom primärvården, där de utgör 10-30 % av alla konsultationer i de nordiska länderna. Bland patienter som söker för luftvägsinfektioner har omkring 25 % nedre luftvägsinfektion, vilket ofta definieras som akut sjukdom med hosta, feber och minst ett annat nedre luftvägssymtom (sputumproduktion, dyspné, väsande andning och bröstsmärta).

Etiologi (vuxna) Akutbronkit vanligen virus, mycoplasma, chlamydia Pneumoni Pneumokocker, HI förekommer, Mycoplasma säsongsvariation vanligast hos yngre. Akut exacerbation Virus och bakterier lika vanligt av Kronisk bronkit Pneumokocker, HI , (Moraxella) vanligast

Etiologi barn Obstruktiva Rhinovirus, andningsbesvär RS, Influensa Pneumoni Virus, Pneumokocker, HI mycoplasma ffa äldre barn

Mikrobiologisk diagnostik

Mikrobiologisk diagnostik är ofta av begränsat värde för den akuta handläggningen vid nedre luftvägsinfektioner i öppenvård. Bakterieodling från sputum (vuxna och barn) eller nasofarynx (enbart vuxna) bör dock övervägas hos patienter med säker eller sannolik pneumoni.

Diagnostik forts NPH-sekret för påvisning av RS, Influensa i början av epidemier. NPH-prov kan skickas för PCR avseende Mycoplasma i starten av en epidemi Legionella-och pneumokockantigen i urin ej validerat för öppenvård.

Handläggning

Akut bronkit Opåverkad patient med nytillkommen hosta (purulenta sputa vanligt). Orena andingsljud bilateralt vanligt. Klinisk diagnos, labprover behöver ej tagas Symptomatisk behandling. Rökstopp! EJ ANTIBIOTIKA Hostan varar vanligen i ca 3 veckor men kan hålla på längre (30 % hostar längre).

Cochrane rewiev 2004 Antibiotika har ingen effekt vid akut bronkit (oavsett etiologi-virus, bakterier, mycoplasma)

Ca 50 % av alla patienter med hosta och bronkit får antibiotika. SFAM´s mål 20 %

STRAMAs diagnos-receptstudie 40-50% av patienterna med akut bronkit får Doxycyklin. 30 % får Pc.

Doxycyklin är ingen hostmedicin Otto Cars Läkartidningen 09 Reningsverken kan inte eliminera doxy och substansen bryts ned mycket långsamt

Pneumoni

Påverkad patient med takypné, takykardi, feber, hosta, uttallad trötthet, ofta andningskorrelerad bröstsmärta. Fokalt nedsatt andningsljud, fokala rassel, dämpning vid perkussion. Vid tydlig klinisk bild behövs inga prover. CRP kan hjälpa. CRP> 100 indikerar sannolik pneumoni liksom 1 v anamnes med feber, dyspné, hosta + CRP>50

PcV- 7 dagar Vuxna 1gx3, barn< 5 år 20mg/kgx3, > 5år 12,5 mg/kgx3. Vid terapisvikt och Pc-allergi typ I Vuxna Doxycyklin 7 dagar Barn Eytromycin 7 dagar

NLI hos vuxna Allvarlighetsbedömning med CRB-65 Confusion (nytillkommen) Respiration ≥ 30/min Blodtryck (systoliskt < 90 mmHg eller diastoliskt ≤ 60 mmHg) Ålder ≥ 65 år 1 poäng för varje uppfylld markör CRB-65 poäng 1 2 3-4 Vårdnivå Hembehandling lämplig Sjukhusvård alternativt öppen- vård med uppföljning Sjukhusvård som regel Sjukhusvård Eventuellt IVA-vård

Barn med svår pneumoni till barnklinik Påverkat AT, takypné, kraftiga indragningar, saturation<92%, dricker kissar dåligt

Invasiv pneumokocksjukdom i förhållande till ålder – USA 1998 *Rate per 100,000 population Source: Active Bacterial Core Surveillance/EIP Network

Glöm inte TB!

Akut exacerbation av kronisk bronkit Klinisk diagnos Missfärgade upphostningar tillsammans med ökade mängd upphostningar och/ el ökad dyspné.

ANTIBIOTIKA VID AECB Patienter med mild KOL (FEV1>50%) Restriktivitet med antibiotika Feber? Leukocytos? CRP högt? Dålig effekt anti-obstr. behandling Patienter med måttlig – svår KOL Oftare bakteriell genes Mer frikostigt antibiotika

ANTIBIOTIKA VID AECB Måttlig till svår KOL Ökad sputumpurulens Ökad sputumvolym Ökad dyspné Alla 3 – ge antibiotika 2/3 – ge antibiotika om ett är ökad purulens 1/3 – avvakta med antibiotika

Svåra exacerbationer (påverkat AT, cyanos, ödem, vilodyspné, >25 /min, puls>110, sat <90%) skickas till sjukhus. Lindrig till medelsvår exacerbation som bedömes bakteriell Amoxicillin 500mgx3, Doxycyklin eller Trimsulfa 5-7 dagar

Uppföljning Akut bronkit- Upprepade recidiv överväg spirometri Kronisk bronkit- Vanligen ej. Om oförändrade spt efter 4-5 dagar, överväg ab-byte samt sputumodling Pneumoni- Om ej bättre efter 3 dagar med Pc rtg pulm, skifta till Doxy om misstanke på mycoplasma. Uppföljning efter ca 6 v (telefon, besök). Om kvarstående spt rtg pulm (ffa hos rökare).

Antibiotika vid infektioner Bota : pneumoni, meningit, sepsis, pyelonefrit…. Lindra: nedre uvi hos kvinnor, uttalad halsfluss… Trösta: alla Inte skada: akut bronkit, ÖLI, influensa, ABU, halsont, negativ StrepA…… Sigvard Mölstad