BLODKOAGULATION, fysiologisk HEMOSTAS ANTI-HEMOSTAS Ann-Kristin Öhlin 2004

BLODKOAGULATION, rubbad balans ANTI-HEMOSTAS HEMOSTAS Ann-Kristin Öhlin 2004

BLODKOAGULATION, rubbad balans HEMOSTAS ANTI-HEMOSTAS Ann-Kristin Öhlin 2004

HEMOSTAS – STEG 1 ADHESION (SEKUNDER) Ann-Kristin Öhlin 2004

HEMOSTAS – STEG 2 FORMFÖRÄNDRING DEGRANULERING AGGREGATION (SEKUNDER) Ann-Kristin Öhlin 2004

HEMOSTAS – STEG 3 FIBRINBILDNING (MINUTER) Ann-Kristin Öhlin 2004

HEMOSTAS – STEG 4 KONSOLIDERING (TIMMAR) Ann-Kristin Öhlin 2004

TROMBOCYTER Trombocyterna bildas från benmärgens megakaryocyter Det finns normalt 150-350 x 109/L trombocyter i perifert blod Medellivslängden för trombocyten är 9-10 dagar i perifert blod Trombocyterna saknar cellkärna = har ingen proteinsyntes Trombocyterna innehåller: -Granula med: fibrinogen, PDGF (platelet derived growth factor), fV (koagulationsfaktor V), vWf (von Willebrand faktorn), trombospondin, trombocytfaktor 4, -tromboglobulin m fl Dense bodies med: ADP, ATP, Ca2+, serotonin m fl Ann-Kristin Öhlin 2004

TROMBOCYTENS ROLL I DEN PRIMÄRA HEMOSTASEN ADHESION (GPla, GPIb, vWf) KÄRLSKADA FORMFÖRÄNDRING =AKTIVERING SEROTONIN ADP TROMBOXAN A2 AKTIVERING AV NYA TROMBOCYTER AGGREGATION (GPIIb, TROMBOSPONDIN) Ann-Kristin Öhlin 2004

Von Willebrand faktorn (f VIII:R:Ag) Cirkulerar i komplex med fVIII och kallas därför ibland fVIII-relaterat antigen (f VIII:R:Ag) Bildas i endotelceller (där det förvaras i Weiber-Palade bodies) och megakaryocyter = finns i trombocyter Cirkulerar i blodet som högmolekylära multimerer Nödvändig för trombocyternas adhesion till subendoteliala strukturer (kollagen bl a) Ann-Kristin Öhlin 2004

DEFEKT PRIMÄR HEMOSTAS Trombocyten -minskat eller ökat antal = kvantitativ defekt -nedsatt funktion = kvalitativ defekt Von Willebrand faktorn -sänkt halt = kvantitativ defekt Ann-Kristin Öhlin 2004

KVALITATIVA TROMBOCYTDEFEKTER TROMBOCYTOPATI Ärftliga rubbningar Bernard - Souliers syndrom (Glykoprotein 1b) Glanzmanns trombasteni (Glykoprotein IIb -IIIa) Grey platelet syndrom (-granula-defekt) Förvärvade rubbningar Uremi, myelom, läkemedel m m Ann-Kristin Öhlin 2004

KVANTITATIVA TROMBOCYTDEFEKTER TROMBOCYTOPENI Nedsatt produktion - benmärgsskada / benmärgsinsufficiens - läkemedel - etanol Ökad destruktion / förbrukning - immunologiskt betingat (sjukdom, läkemedel) Ändrad fördelning - splenomegali (PSEUDOTROMBOCYTOPENI…EDTA) Ann-Kristin Öhlin 2004

KVANTITATIVA TROMBOCYTDEFEKTER TROMBOCYTOS Posttraumatisk Kronisk inflammation Kronisk järnbrist Avgiftning (etanol) Myeloproliferativa syndrom (polycytemia vera, KML, myelofibros, essentiell trombocytemi) Ann-Kristin Öhlin 2004

Koagulationskaskaden ”yta” kontaktfasen trombin f XIIa trombin Antikoagulation Ca2+ f VII, TF f VIIa, TF f XIa f XI PL, Ca 2+ Ca2+ Ca2+ APC, fV, protein S f IXa f IX f IX f VIII f VIIIa f VIIIi Ca2+ PL, Ca 2+ trombin, f Xa f Vi f X f X f Xa protein S f V f Va protein C APC protrombin trombin (aktiverat protein C) trombomodulin fibrinogen fibrin plasminogen u-PA t-PA f XIIIa f XIII tvärbundet fibrin Ann-Kristin Öhlin 2004 plasmin nedbrutet fibrin

VITAMIN K BEROENDE KOAGULATIONSFAKTORER Protrombin = f II fVII fIX fX Binds till negativt laddade fosfolipidytor t ex aktiverade trombocyter Ann-Kristin Öhlin 2004

VILKEN KONCENTRATION BEHÖVS FÖR EN NORMALT FUNGERANDE HEMOSTAS? Faktor Trivialnamn Konc I Fibrinogen 1 g/L II Protrombin 30-40 % V Proaccelerin 30-40 % VII Prokonvertin 30-40 % VIII Anti hemofili A faktor 30-40 % IX Christmas faktor 30-40 % X Stuart-Power faktor 30-40 % XI Plasma tromboplastin anticendent 20 % XII Hageman faktor 0 XIII Fibrinstab faktor 1 % Prekaliikrein Fletcher faktor 0 HMWK William-Fitzg-Flaug 0 Ann-Kristin Öhlin 2004

DEFEKT SEKUNDÄR HEMOSTAS FÖRVÄRVADE RUBBNINGAR -IMMUNOLOGISKA SJUKDOMAR -LEVERSJUKDOMAR -GALLVÄGSOBSTRUKTION -FETTMALABSORPTION ÄRFTLIGA RUBBNINGAR HEMOFILI A fVIII 1/5-10 000 HEMOFILI B fIX 1/50 000 HEMOFILI D fXII sällsynt T ex HEMOFILI A= fVIII-BRIST Svår: < 1 % Moderat: 1-4 % Mild: > 4 % Ann-Kristin Öhlin 2004

PROTEIN C SYSTEMET + fVIII fVIIIa fVIIIi Aktivt Protein C fV f Va f Vi Protein S fVIII fVIIIa fVIIIi Aktivt Protein C fV f Va f Vi Protein S PROTROMBIN TROMBIN + Protein C Trombomodulin HEMOSTAS ANTI-HEMOSTAS Ann-Kristin Öhlin 2004

ANTITROMBIN ANTITROMBIN fXII fXIIa fXI fXIa fIX fIXa fX fXa PROTROMBIN Ann-Kristin Öhlin 2004

DEFEKTER I HEMOSTASENS REGLERING ANTITROMBIN PROTEIN C PROTEIN S APC-RESISTENS TROMBOMODULIN ? ? Ann-Kristin Öhlin 2004

DEGRADATIONSPRODUKTER FIBRINOLYSEN INTERN AKT (via KALLIKREIN) EXTERN AKT (tPA) EXOGEN AKT (UROKINAS, STREPTOKINAS) 1-ANTIPLASMIN 2-MAKROGLOBULIN REGLERAR FIBRINOLYSEN GENOM PLASMINAKTVERING PLASMIN PLASMINOGEN FIBRIN DEGRADATIONSPRODUKTER (=FDP) Ann-Kristin Öhlin 2004

Degradationsprodukter PLASMINOGEN EXOGENA Streptokinas Anistreplas APSAC Rekombinant t-PA Rekombinant scu-PA ENDOGENA t-PA u-PA Plasminogen-aktivator hämmare PAI-1 PAI-2 Plasminogen Plasmin Antiplasminer 2-antiplasmin 2-makroglobulin Tvärbundet fibrin Tromber Hemostatiska pluggar fV fVIII Fibrinogen Degradationsprodukter Ann-Kristin Öhlin 2004

DEFEKT FIBRINOLYS BLÖDNING TROMBOS T.ex. PA-1 T.ex. PLASMINOGEN 2-ANTIPLASMIN 2-MAKROGLOBULIN T.ex. PLASMINOGEN t-PA u-PA Ann-Kristin Öhlin 2004

ENDOTELCELLENS BIOLOGISKA AKTIVITET UNDER FYSIOLOGISKA FÖRHÅLLANDEN aktivt Protein C Trombomodulin Trombin Protein C HEPARAN Antitrombin Proteashämning ENDOTEL-CELL Prostacyklin Hämmar trombocytaggregationen Vasodilatation EDRF ADPase ENDOTEL-CELL Plasminogen Fibrinolys Plasminogen- aktivator Ann-Kristin Öhlin 2004

ENDOTELCELLENS BIOLOGISKA AKTIVITET EFTER AKTIVERING AV EX CYTOKINER fVIIa fX Tissue factor fXa PROTROMBIN fV TROMBIN LAM PAF PDGF Trombocytaggr Plasminogen aktivator inhibitor Fibrinolys Ann-Kristin Öhlin 2004

VID TROMBOSBENÄGENHET ELLER BLÖDNINGSBENÄGENHET Övriga familjemedlemmar = ärftlighet? Debutålder? Andra sjukdomar? Var sitter tromboserna? Hur yttrar sig blödningarna? Laboratoriediagnostik -Klinisk kemi -Koagulationslaboratorium Ann-Kristin Öhlin 2004

BEHANDLING BAKOMVARANDE SJUKDOM t ex leversjukdom t ex läkemedel TROMBOCYTTRANSFUSION ANTITROMBOCYTFARMAKA, t ex ACETYLSALICYLSYRA FAKTORKONCENTRAT ANTIKOAGULANSBEHANDLING, t ex Antitrombin, Heparin, LMWH, Hirudin, K-vitamin antagonister, trombinhämmare PROTEIN C? TROMBOMODULIN? Ann-Kristin Öhlin 2004

PRIMÄR HEMOSTAS BLÖDNINGSTID (IVY) REFERENSINTERVALL : 6-12 MIN (VUXNA) Mäter bildningen av en trombocytplugg i prekapillära arterioler och postkapillära venoler efter ett standardiserat snitt i underarmens volarsida (t ex Simplate II). Mäter trombocytfunktion och von Willebrand faktoraktivitet (men är förlängd även vid Ehler-Danlos syndrom= typ III kollagenbrist, osteogenesis imperfecta, hos vissa pat med hemofilli, vid svår hypofibrinogenemi och vid fV-brist). Ann-Kristin Öhlin 2004

PRIMÄR HEMOSTAS BLÖDNINGSTID (IVY) TROMBOCYTRÄKNING SCREENINGANALYSER BLÖDNINGSTID (IVY) TROMBOCYTRÄKNING (TROMBOCYTFUNKTIONSTESTER) Ann-Kristin Öhlin 2004

BLÖDNINGSTID - TROMBOCYTTAL ANTAL TROMBOCYTER x 109/L 30 25 UREMI vWsjd =ITP ASA 20 15 10 5 PAT MED TROMBOCYTOPENI 10 20 30 40 BLÖDNINGSTID (min) Ann-Kristin Öhlin 2004

SEKUNDÄR HEMOSTAS SCREENINGANALYSER P-APT-tid mäter intrinsicfaktorernas aktivitet, d v s High Molecular Weight Kininogen, Prekallikrein, fXIIa, fXIa, FIXa, fVIIIa, fXa, fVa och fIIa P-Protrombinkomplex (PK, INR) mäter aktiviteten hos de vitamin K beroende koagulationsfaktorerna (fVIIa, fXa och fIIa) Ann-Kristin Öhlin 2004

PK (INR) fXI fXII fXIIa fXIa fIX fIXa fX Protrombin Fibrinogen Fibrin fXa fVIIa Protrombin Trombin Fibrinogen Fibrin Ann-Kristin Öhlin 2004

PK (INR) VENÖS ELLER KAPILLÄR PROVTAGNING PATIENTPLASMA (fII, fVII och fX) + BOVIN PLASMA SOM SAKNAR fII, fVII och fX FOSFOLIPID VÄVNADSTROMBOPLASTIN Ca++ PK (INR) Ann-Kristin Öhlin 2004

HUR MYCKET MÅSTE AKTIVITETEN AV EN FAKTOR SJUNKA FÖR ATT PK (INR) SKALL PÅVERKAS? Känsligheten högst för sjunkande fVII halt: fVII c:a 30 % = PK ökar Känsligheten lägre för sänkt halt av protrombin fII c:a 30 % = PK fortfarande inom referensområdet Ann-Kristin Öhlin 2004

APT-tid ANALYSMETOD ENDAST VENÖS PROVTAGNING ____________________________________________________________ Patientplasma (HMWK, Prekallikrein, fXII, fIX, fVIII, fX, fV, fII och Fibrinogen) + Aktivator (Ellaginsyra, Kaolin eller Celite) Fosfolipid (Cefalin, Inositin eller PF3) Ca++ APT-tid=antal sekunder till koagel bildas Ann-Kristin Öhlin 2004

HUR MYCKET MÅSTE AKTIVITETEN AV EN FAKTOR SJUNKA FÖR ATT APT-TIDEN SKALL BLI FÖRLÄNGD? Faktor Akt (%) APTT (sek) II 100 25 25 25 5 33 0 125 XII 50 38 25 43 5 54 0 188 Ann-Kristin Öhlin 2004

UTFALL AV SCREENINGANALYSER VID OLIKA KOAGULATIONSDEFEKTER DEFEKT APTT (sek) PK (%) _______________________________________________________________ Trombocytdysfunktion N N Hemofili A (f VIII brist) Förlängd N Hemofili B (f IX brist) Förlängd N fV brist Förlängd N fVII brist N Låg fX brist Förlängd Låg Ann-Kristin Öhlin 2004

SPECIFIKA ANALYSER Fibrinogenanalys – immunkemisk metod eller koagulationsmetod Faktoranalyser -koagulant aktivitet – bristplasma-baserade analyser -antigenkoncentration-immunkemiska metoder Analys av antihemostasfaktorer -funktionella metoder Analys av enskilda komponenter i det fibrinolytiska systemet Ann-Kristin Öhlin 2004