F-Hb och markörer vid anemidiagnostik Kim Ekblom 2013-06-04

F-Hb Detektera blödning i nedre GI-kanalen Guajakmetod vs. immunologisk metod I Kronoberg immunologisk metod Specifik för humant hemoglobin Påverkas inte av födointag Känslig Ej för att påvisa övre GI-blödningar

F-Hb 3 prover, tagna vid olika avföringstillfällen Olika känslighet för olika metoder Optimal känslighet okänd Friska individer förlorar 0,5-1,5 mL blod / dygn

När blir F-Hb positivt? Test Omslagspunkt µg Hb/g feces Gräns för när hook-effekt kan uppstå Care 1 2000-10 000 Dialab 5 62 500 Actim 25-50 250 000-500 000 Hemoccult 300 Quickread 1000 100 000 Hemoplus 2200-2600 Hemo-Fec 3000-7500 Källa: NOKLUS 2008

S-Järn Avspeglar relationen mellan hastigheterna för nedbrytning och syntes av röda blodkroppar Låga nivåer (<10 µmol/L) vid järnbrist Sjunker även vid inflammation Påverkas av födointag

S-Järn Dygnsvariation Intraindividuell variation högre än dygnsvariation  Provtagningstidpunkt på dygnet har mindre betydelse Am J Clin Pathol. 2002;117:802-808

S-TIBC Transportform för järn, varje apotransferrinmolekyl kan binda 2 järnjoner Kan mätas på två sätt Mätta transferrin med järnsalt, reducera överblivet järn till Fe2+ och analysera detta Analysera transferrin och omberäkna till TIBC I Kronoberg analyseras S-Transferrin som omberäknas till S-TIBC 𝑆−𝑇𝐼𝐵𝐶=𝑆−𝑇𝑟𝑎𝑛𝑠𝑓𝑒𝑟𝑟𝑖𝑛∗25,1

S-TIBC Inflammation Transferrinvarianter (icke-europeiska populationer) kan ge felaktiga värden vid mätning av transferrin

S-Transferrinmättnad 𝑆−𝐹𝑒 𝑆−𝑇𝐼𝐵𝐶 Andelen transferrin som transporterar järn Låg transferrinmättnad vid järnbrist Kvinna >0,5 eller man >0,6: Misstänk hereditär hemokromatos → HFE-genotypning

S-Ferritin Apoferritin, 450 kDa intracellulärt protein Finns i alla kroppens celler Varje molekyl kan omsluta 4000 järnatomer Kroppens lagringsform för järn Värden <10 µg/L talar alltid för järnbrist Akutfasreaktant

S-Ferritin Inflammation Hjärtinfarkt Pneumoni m.m. Malignitet Myeloiska leukemier   Mb Hodkin  Neuroblastom  Sjukdomar med engagemang i ferritinrika cellsystem Gallvägsobstruktion Levercancer

S-Ferritin Trauma Förhöjning kan kvarstå i veckor Alkoholbruk Olika referensintervall beroende på laboratorium Metodberoende Kalibratorberoende

(B)Rtc-MCH Fås ”på köpet” vid beställning av B-Retikulocyter Järnbrist hos vuxna ≤29 pg, värde ≤27 pg god indikator på järnbrist hos barn utan anemi (Hb ≥110 g/L) Lågt vid thalassemi och hemoglobinopatier som har mikrocytär anemi. Kan vara förhöjt hos järnbristpatient med högt MCV (megaloblaster)

(B)Rtc-MCH Viktigt att bedöma (B)Rtc-MCH i jämförelse med erytrocyternas fysiologi, inklusive blodtransfusioner, järnbehandling, EPO-behandling, B12/Folat-brist och Hb-värde Vid järnbristanemi: Ökar inom 48 h efter järnbehandling och når högsta nivån efter 96 h, som kvarstår i åtminstone 2 veckor.

S-Löslig transferinreceptor (sTfR) Cellulärt järnupptag sker genom att järnmättat transferrin binds till transferrinreceptor på cellytan; komplexet endocyteras Transferrinreceptorer frisätts kontinuerligt  vid järnbrist,  vid sekundäranemi

P-Löslig transferrinreceptor (sTfR) Mindre känsligt för inflammation Generell markör för erytropoes EPO-behandling Ålder Graviditet Malaria Andra hemolytiska tillstånd

P-Löslig transferrinreceptor (sTfR) Eventuellt är kvoten P-sTfr/S-Ferritin ett bättre mått sTfR är dåligt standardiserad och nivåerna varierar mellan metoder och laboratorier

S-Hepcidin-25 Hämmar frisättning av järn från tarmepielceller och från järndepåer Hepcidinsyntes ökar vid högt S-Fe och inflammation Järnbristanemi: Hepcidin  Sekundär anemi: Hepcidin 

Järnstatus vid anemi Tillstånd S-Fe S-TIBC S-Transferrin-mättnad S-Ferritin P-sTfR Järnbristanemi   Sekundäranemi , normal Thalassemi Megaloblastisk anemi Hemolytisk anemi , normal

S-Kobalamin (vitamin B12) Nödvändigt för alla djur och många mikroorganismer Funktionellt vitamin B12 finns enbart i animalisk föda Avspeglar dåligt den intracellulära nivån

S-Kobalamin (vitamin B12) Brist kan föreligga vid låga, normala och höga värden (>300 pmol/L ”säker nivå”) Inaktiva B12-analoger finns i vissa växter Intag av t. ex. algpreparat kan förvärra brist S-Homocystein och S-MMA bättre bristmarkörer

S-Folat Utan folater kan inte vitamin B12 tas upp i cellerna normalt Låga folatnivåer vid Malnutrition Ökad omsättning/förlust Graviditet, hemolytisk anemi, m.m Antiepileptika

S-Folat Hemolys kan ge ökad nivå p g a läckage av folat från erytrocyter. Analys kontraindicierad på patienter som behandlas med vissa läkemedel, t ex metotrexat eller leukovorin (folinsyra), på grund av korsreaktionen från folatbindande protein med dessa substanser.

S-Folat Långvarig fasta kan ge förhöjda värden. Fastekravet kommer att tas bort Sänkt S-Folat indikerar folatbrist (ref. 5-30 nmol/L) Homozygoter för MTHFR 677 C→T behöver minst 15 nmol/L för normal funktion 8% av befolkningen!

S-Homocystein Referensintervall <15 µmol/L Gravida <10 µmol/L Stiger vid både kobalaminbrist och folatbrist Riskmarkör för hjärt-kärlsjukdom samt stroke

S-Homocystein Om provet får stå utan att centrifugeras kan nivån stiga p g a produktion av homocystein från erytrocyter, ca 1 µmol/L per timme Lätt förhöjning (2 ggr övre referensintervallet) kan ses vid sänkt njurfunktion Sällsynta bristtillstånd (vit B2, vit B6) samt sällsynta metabola rubbningar kan också höja

S-Metylmalonsyra (MMA) Hög sensitivitet och specificitet för kobalaminbrist Lätt förhöjning (2 ggr övre referensintervallet) kan ses vid sänkt njurfunktion

S-Metylmalonsyra (MMA) Enstaka fall då inte går ner trots aggressiv behandling med vitamin B12 Benign MMA-aciduri Bakteriell överväxt av tunntarm med produktion av propionsyra (förstadium till MMA)

Provbehandling Behandling med vitamin B12 och Folat (en åt gången) Förslagsvis, börja med B12 Om folatbrist, stiger homocystein efter 2-3 v Nytt prov kan tas efter en vecka, full effekt på homocysteinnivån något senare

Sammanfattning Immunologiskt F-Hb specifikt för mänskligt Hb S-Järn, S-TIBC, S-Ferritin samt P-Hepcidin-25 påverkas av inflammation, sTfR ej nämnvärt S-Homocystein är förstahandsprov vid diagnostik av kobalamin- och/eller folatbrist S-Homocystein och S-MMA är bättre bristmarkörer än S-Kobalamin och S-Folat