Bipolär sjukdom När kan man fånga upp den ? Och ska man ? Hur ? Håkan Jarbin, leg läk, med dr BUP Halland

Översikt Vad är bipolär sjukdom? När debuterar bipolär sjukdom (och hur)? Varför diagnostisera/intervenera tidigare? Var ska man leta och hur?

Manisk episod Minst ett av följande huvudsymtom under en avgränsad period: förhöjd/expansiv sinnesstämning uttalad irritabilitet (krävs 4 ytterligare symtom) Innebär påtagligt försämrad funktion i minst 7 dagar eller inläggning, psykos Minst tre av följande: grandiositet minskat sömnbehov extremt pratsam tankeflykt lättdistraherad ökad aktivitet / agitation lustfyllt beteende utan hänsyn till följder

Hypoman episod Minst tre av följande: grandiositet minskat sömnbehov Minst ett av följande huvudsymtom under en avgränsad period: förhöjd/expansiv sinnesstämning uttalad irritabilitet (krävs 4 ytterligare symtom) Innebär förändrad funktion som är observerbar i minst 4 dagar men ej psykos Minst tre av följande: grandiositet minskat sömnbehov extremt pratsam tankeflykt lättdistraherad ökad aktivitet / agitation lustfyllt beteende utan hänsyn till följder

Affektivt spektrum och Bipolär sjukdom upprymd Mani Hypomani Normal Dystymi Egentlig depression nedstämd Bipolär 1 = mani + depression Bipolär 2 = hypomani + depression Bipolär UNS = minst 4x4 timmar lifetime med manisymptom(-1) tid

Bipolär sjukdom hos unga upprymd nedstämd tid

Hur vanlig är bipolär sjukdom? (USA siffror) Vuxna bipolär 1+2 1,3 - 1,6% bipolärt spektrum 3,7 - 6,4% ungdomar bipolär 1+2+cyklotymi 1,1% bipolärt spektrum 5,6% barn befolkningssiffror saknas inom BUP: BP 1+2+NOS 0,5 - 15% Bipolärt spektrum vuxna = lifetime haft 2 manisymptom under minst en vecka som skapade problem eller oroade anhöriga eller läkare ville medicinera Bipolärt spektrum unga = avgränsad period av irritabel/eufori + 1 manisymptom Regier DA et al., Arch Gen Psychiatry 1994;45:977-986 Kessler RC et al., Arch Gen Psychiatry 1994;51:8-19 Lewinsohn PM et al., J Am Acad Ch Adolesc Psychiatry 1995;34:454-463 Pavuluri MN et al., J Am Acad Ch Adolesc Psychiatry 2005;44:846-871

Ett barn med bipolaritet kan reagera LÅNGT ÖVER vad som är rimligt i situationen ….. upphetsad fnittrig dum och fånig vimsig på språng hela tiden skrattattacker skämtar och känner sig oövervinnerlig överväldigande “som om vill hoppa på sängen” Konstant irritabel Aggressiv slänger krukor slår i dörrar svårt med övergångar sur och vresig motsträvig hotfull sparkar gapar intensiv och otröstlig

Irritabilitet - när bipolär Irritabilitet - när bipolär? sensitivt=finns hos bipolära ej specifikt=finns hos många andra Bipolär eufori/påtagligt irritabel episodisk NIMH Episodisk Eufori/grandiositet DSM-IV B-symptom MGH/Boston Enbart irritabilitet Även kontinuerlig DSM-IV symptom Adhd ouppmärksamhet hyperaktivitet Depression Nedstämdhet/irritabel olust Ilska Trots fientlig ej affektiv Ångeststörning Intermittent explosivitet Uppförande bryter regler, Wash-U Eufori/grandiositet DSM-IV B-symptom Även kontinuerlig Men minst 4 veckor Autismspektrum Socialt Kommunikation beteende Coby/Pittsburg BP NOS: Episodisk och lägre funktion 4 tim/d och minst 4 dagar totalt, 2 (om eufori) resp 3 (om irritabilitet) DSM-IV B-symptom,

Översikt Vad är bipolär sjukdom? När debuterar bipolär sjukdom (och hur)? Varför diagnostisera/intervenera tidigare? Var ska man leta och hur?

Allt tidigare debutålder vid bipolär sjukdom Ett frivilligt register med 1218 individer med säkerställd bipolär sjukdom delades in efter födelsetid före eller efter 1940. Lägre debutålder och ärftlighet för mani/depr/scz (5 år) mer mani/mix i debut 1/3 till nästan 1/2 Man avser retrospektivt uppskattad debut av påtagliga affektiva symptom. Ytterliggare aktuella studier av stora material (exvis Perlis 2002) kommer fram till samma slutsats dvs att drygt hälften av bipolära har debuterat före 18 års ålder. Anledningen till vad man tror är en tidigarelagd debut (och inte bara en artefakt) kan man ännu bara spekulera i. Hypoteser: mer användning av ssri, centralstimulantia, livsstilsfaktorer med mer stress och mindre sömn. Genomgående för tillstånd som debuterar i unga år är ärftlighetens större betydelse jmf med de som debuterar med liknande tillstånd senare i livet. Metodologiska bekymmer är: att retrospektivt särskilja mood från non-mood early symptoms dvs debuterande affektiva syndrom från premorbid adhd eller uppförandestörning att enbart patient tillfrågas medan man vet att bäst beskrivning o minst falskt negativa får man om man frågar förälder Chengappa KN et al., Am J Psychiatry. 2003 Sep;160(9):1636-42

Tidigare debut = svårare sjuk Stora studier på vuxna med bipolaritet visar alla att de med debut före 18 års ålder har ett allvarligare sjukdomsförlopp med mer våldsincidenter och självmordsförsök ångest alkoholism och drogmissbruk rapid cycling och kroniskt förlopp sämre svar på behandling ärftlighet för affektiv sjukdom Perlis: Av 1000 vuxna patienter ur National Institute of Mental Health's Systematic Treatment Enhancement Program for Bipolar Disorder 55% hade sin första affektiva symptom före 18 års ålder tidigare debut innebar oftare ångeststörning och missbruk fler återfall o kortare friska perioder fler självmordsförsök och våldsincidenter Carter: 320 individer med bipolär 1 eller 2 från genetikstudie delades in efter debutålder. Debut före 18 år uppvisade mer rapid-cycling (OR 2,1) ångeststörning (OR 1,6) missbruk (OR 1,5) självmordstankar (OR 1,4) Mick: 44 adult subjects diagnosed with bipolar disorder were selected from large family studies of youth with and without attention deficit hyperactivity disorder. These subjects were stratified by the age at onset in childhood (younger than 13 years; n = 8, 18%), adolescence (13-18 years; n = 12, 27%, or adulthood (older than 19 years; n = 24, 55%). All subjects were administered structure diagnostic interviews and a brief cognitive battery. RESULTS: In contrast with adult-onset bipolar disorder, child-onset bipolar disorder was associated with a longer duration of illness, more irritability than euphoria, a mixed presentation, a more chronic or rapid-cycling course, and increased comorbidity with childhood disruptive behavior disorders and anxiety disorders. Engström: 100 litiumpat+100 kontroller: Treatment response was significantly lower (p = 0.005) in patients with early onset compared with late onset. Family history (p = 0.013) and suicide attempts (p = 0.001) were also significantly more common in patients with early onset. Further, patients with early onset were significantly higher (p = 0.045) in the temperament factor harm avoidance (HA) than patients with late onset, but the difference was weak. Patients with early onset had more fear of uncertainty (HA2; p = 0.022) and were more shy (HA3; p = 0.030) Hos 100 vuxna patienter på litiummottagning med bipolär sjukdom fastställdes debutålder och jämfördes med kontroller tidig debut medförde fler självmordsförsök, sämre behandlingseffekt, mer ärftlighet i TCI mer ”harm avoidance”, osäkerhet och blygsel 1. Carter TD et al., J Psychiatr Res. 2003 Jul-Aug;37(4):297-303 2. Perlis RH, Biol Psychiatry. 2004 May 1;55(9):875-81 3. Mick et al., J Child Adolesc Psychopharmacol. 2003 Winter;13(4):453-62 4. Engström, C et al., Bipolar Disord. 2003 Oct;5(5):340-8 5. Leverich SG et al., J Pediatrics 2007;150:485-490

Tidigare debut både mer sjuk och drabbad! Denna stora USEuropa studie hade 480 patienter med 42 år i snitt som med resp åldersgrupp n=65,171,154,90 dvs 50% med BUP debut Leverich SG et al., J Pediatrics 2007;150:485-490

Tidigare debut = längre tid till diagnos För de födda 1960 tog det 17 år (sjuk<12år) resp. 11 år (sjuk13-18 år) att få adekvat behandling!! 480 st vuxna (42,5 år) med noggrann bipolär dignos i Europa + US fick ange när de hade sin första episod o fick sin 1a farmakologiska behandling, Självsvar vs SCID r=0,80, varav ca 80% BP1 Leverich SG et al., J Pediatrics 2007;150:485-490

Kan dessa USA data översättas till Europa? (jmf Leverich et al) Post RM et al., Brit J Psychiatry 2008;192:150-151

Varför ser sjukdomsbilden så mycket värre ut i USA? Data gäller för de som föddes ca 1960 Möjliga förklaringar (förutom artefakt) ARV emigranter selekterade mer ”kaka söker maka” i USA (assortative mating) kortare generationer i USA MILJÖ mer trauma mot barn i USA kulturell stress miljögifter matvanor farmaka (ssri+cs) drogmissbruk Flyttar den amerikanska livsstilen till Europa ….??

Översikt Vad är bipolär sjukdom? När debuterar bipolär sjukdom (och hur)? Varför diagnostisera/intervenera tidigare? Var ska man leta och hur?

Varför tidig diagnos? Obehandlat förlopp ger en mer kronisk bild och då större påverkan på vardagslivet brutna relationer självmord(försök) risk för exponering med SSRI eller CS som ger akut insjuknande eller ökad suicidalitet (gäller främst barn <18 år!) På öppenvårdspatienter gjordes en 4 månaders case-controlstudie av 51 unga 6-17 år och 185 vuxna 18-64 år med nästan x5 välmatchade kontroller där risken för ett suicidförsök var OR=2,08 för unga men OR=0,85 för vuxna, p<0,03 En databas för individer mellan 5 - 29 års ålder under 5 års tid samkördes och man fann 88.000 patienter med antidepressiva recept nydebuterad bipolaritet hos 4786 (5,4%) efter median 41 veckor Antidepressiva ökade risken för bipolaritet SSRI OR 2,1, p<0,001 tricyclika OR 3,9, p=0,002 Ju yngre patient ju större risk för bipolär switch av SSRI! 10-14 år, NNH=10 (9-12)! Dvs om 10 yngre tonåringar fick något SSRI så fick sedan en av dessa diagnosen bipolär sjukdom 15-29 år, NNH=23 (21-25) Leverich SG et al., J Pediatrics 2007;150:485-490 Hauser M et al., European Psychiatry 2007, 92-98 Martin et al., Arch Pediatr Adolesc Med. 2004 Aug;158(8):773-80 Olfson M et al., J Clin Psychiatry 2008: e1-e8

Varför inte tidig diagnos? Onödig exponering för biverkningar av neuroleptika eller stabiliserare Stigmatisering av normalvariant som inte behöver specifik behandling

men … hur kan man hitta de som ännu inte fullt ut insjuknat? Vi ska fråga om (hypo)mani hos alla med depression, suicidförsök eller adhd och ställa bipolär diagnos när DSM-kriterier uppfylls!! men … hur kan man hitta de som ännu inte fullt ut insjuknat?

Översikt Var ska man leta ?, och hur ? Ärftlighet Klinisk bild Vad är bipolär sjukdom? När debuterar bipolär sjukdom, (och hur) Varför diagnostisera/intervenera tidigare? Var ska man leta ?, och hur ? Ärftlighet Klinisk bild ”subsyndromal bild” prodromalfas (mellan 1a tecken till 1a episoden) psykosinsjuknande depression samsjuklighet och särskilt adhd Endofenotyp (biologiska avvikelser=framtiden) liten amygdala etc, annan circadisk rytm, prepulsinhibition, neurokognitiva brister, temperament, reaktion på cs/ssri/sömndeprivation Correll CU et al., Bipol Disorders 2007;9:324.338

Ärftlighet - särskilt på BUP! Arvet förklarar 79-93% av sjukdomsfallen hos vuxna med bipolär 1 Bipolär förälder ökar x4 risken för barn att få affektiv sjukdom Ju tidigare debut - ju större ärftligt inslag Arvet slår mest igenom om även depression/alkoholism förutom bipolaritet från båda föräldrar De flesta bipolära unga har inte bipolära föräldrar men ärftlighet är ett starkt tecken på att man är på rätt/fel spår Keiseppa T et al., Am J Psychiatry 2004;161:1814-1821 Lapalme M et al., Can J Psychiatry 1997;42:623-631 Geller B et al., Arch Gen Psychiatry 2006;63:1130-1138 Geller et al. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 33:4;461-68

”subsyndromal bild” =kännetecken för BP NOS ”Cyclotaxi” (vad skiljer BP NOS från friska?) humör växlar snabbt mellan glädje/sorg och energi mellan hög/låg (”ups and downs”) irritabilitet samtidigt med hög energi och glädje BP NOS konverterade under två år 20% till BP 1 10% till BP 2 Men BP NOS är kanske redan bipolära i biologisk mening Man hade 400 öv patienter 5-17 år indelade i BP (n=118), sub-BP (n=75) och icke BP(n=207) samt delade in efter förälder med (n=167) och utan (n=233) bipolaritet. Man kontrasterade sedan för de med High Risk förälder sub-BP grupp vs icke-BP och på logistisk regression ur föräldra-GBI skattning fick man fram dessa item som särskiljande För BP-NOS betonades förekomst av spontana episoder Birmahers studie hade nästan bara kort duration som skäl för BP NOS BP NOS=BiPolar Not Otherwise Specified Findling RL et al., Bipol Disorders 2005;7:623-634 Birmaher B et al., Arch Gen Psychiatry 2006;63:175-183

Prodromalfas =tidiga tecken före insjuknandet irritabilitet/ utbrott år 7/8-: manisymptom (tankeflykt) depression (ospecifikt) år 9..- suicidalitet/ psykos Barn 12,6 sd 6,9 år i 3 grupper BP (n=78), non-BP BUP(n=38) och friska barn (n=82) fick svara på enkät ang 37 olika symptom år för år under barnets uppväxt inkl svårighetsgrad. Gulmarkerat markerar vad som skiljer andra BUP diagnoser från bipolära signifikant under uppväxt. Fergus EL J Affect Disorders 2003;77:71-78

Prodromalfas lång = tid att reagera! Prodromalperiod för mani <19 år var 2,3 (sd 2,1) år och minst 1 månad för nästan alla. Mer av: Tvång, suicidal, nedstämd, okonc, trött/energilös, känslolabil, agitation prodromalperiod för schizofreni är ofta 5 år Mer av: ovanliga tankar, trubbig kontakt, dålig hygien men många tecken är gemensamma och man bör omvärdera diagnos v.b. Egen studie på 52 BP! Med genomsnitt sjuk 13,4 år och jämförde med data från litteraturen vad gäller schiz prodrom Correll CU et al., Schizophr Bull. 2007;33:703-714

Psykosprodrom kan vara bipolaritet Flera studier har visat att bipolära ofta fått schizofrenidiagnos vid 1a inläggningen i tonåren Program för tidig upptäckt av schizofreni har, trots noggrann uteslutning av affektiv sjukdom, ändå fått med 6-15% bipolära Correll CU et al., Bipol Disorders 2007;9:324.338

Bipolaritet börjar oftast med depression Medianålder 20,1 år Medianålder 15,2 år Medianålder 18,7 år Detta är data från STEP-B studien med medelålder 40 år o insjuknande median 17 år på på 704 patienter.- De som insjuknade med depression började vid 15,2 år medan de osm insjuknade i mani/blandat insjuknade vid 18,7 år Perlis RH et al., Biol Psychiatry 2005;58:549-553

Depression Större manirisk (1-50%!) ju häftigare och ju yngre tecken: snabbt insjuknande, hämning, psykos, ssri hypomani, arv, ”sad and mad” de flesta med vanliga depressioner får inte alls bipolaritet och ofta tar det många år före uppenbar bipolaritet syns och många depressioner under tonåren har då redan präglat livet Lewinsohn PM et al., Bipolar Disord. 2000;2(3 Pt 2):281-93 Geller B et al., Am J Psychiatry. 2001;158(1):125-7 Strober M, Carlson G, Arch Gen Psychiatry. 1982;39(5):549-55 Hillegers MH et al. Bipolar Disord. 2005;7(4):344-50

Samsjuklighet och ADHD Bipolaritet hos unga har extremt hög samsjuklighet adhd, trots/uppförandestörning 40-90% ångestsjukdom hos 30-60% Bipolaritet som börjar med ADHD och debuterar före pubertet kan vara en egen bipolärtyp med ett mer kroniskt förlopp Vanlig ADHD ger ingen ökad risk för bipolaritet ”ADHD-turbo” dvs särskilt svår adhd ger ökad risk för bipolaritet. Kännetecken: dåligt svar på stimulantia låg funktionsnivå affektiv hereditet Pavuluri MN et al., J Am Acad Ch Adolesc Psychiatry 2005;44:846-871 Kyte´, Carlson & Goodyer, Psychological Medicin 2006, 1197-1211 Geller B et al., Arch Gen Psychiatry 2006;63:1130-1138 Tillman R et al., Poster AACAP, San Diego 2006

Screeningskalor besvaras bäst av förälder! Child Mania Rating Scale - Parent version skiljer adhd-bipolär Mood Disorder Questionnaire - Adolescent version skiljer depression-bipolär Cyclothymic Hyperthymic Temperament Scale vaskar fram riskfaktor bland depression för ev bipolaritet längre fram Pavuluri MN et al., J Am Acad Ch Adolesc Psychiatry 2006;45:550-560 Wagner KD et al., J Clin Psychiatry. 2006 May;67(5):827-30. Kochmann FJ et al., J Affect Disorder 2005 Mar;85(1-2):181-9

Så vad tittar vi nu efter... ÄRFTLIGHET tidiga ilskeutbrott, tankeflykt, suicidal o nedstämd före pubertet spontana ”ups and downs” Långdragna, tidiga eller plötsliga depressioner ”ADHD turbo” med våldsam ilska bråkig-ångest-depression-adhd-instabil på samma gång OCH klinikens svåraste patienter Hypoman eller instabil av SSRI!