Folkhälsorapport 2005 Från Socialstyrelsen Kapitel 9. SCB Folkhälsorapport 2005 Från Socialstyrelsen

Mål 11 Minskat bruk av tobak och alkohol, ett samhälle fritt från narkotika och dopning samt minskade skadeverkningar av överdrivet spelande

De 11 folkhälso- målen Folkhälsa Målövergripande 1: Delaktighet och inflytande 2: Ekonomisk och social trygghet 3: Trygga och goda uppväxtvillkor 4: Ökad hälsa i arbetslivet 5: Miljöer och produkter 6: Hälso- och sjukvård 7: Skydd mot smittspridning 8: Sexualitet och reproduktiv hälsa 9: Ökad fysisk aktivitet 10: Matvanor och livsmedel 11: Tobak, alkohol, narkotika, dopning, överdrivet spelande

Försäljning av cigaretter (styck) och snus (gram)

Daglig rökare, män och kvinnor 16-84 år, 1980-2003, från SCB. SE. Kapt

Daglig rökare bland elever i årskurs 9, 1983-2004 (från SCB)

Daglig rökare bland gravida i olika åldrar 1982-2003. Från SCB

Daglig rökare bland kvinnor 16-44 år efter typ av familj. Från SCB

Daglig rökare 16-84 år efter socioekonomisk grupp och utbildningsnivå 2002/03. SCB Sverige. Kapitel 9

Daglig rökare efter födelseland 16-64 år, 2002/03. Från SCB, Sverige.

Döda i kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) Från SCB, Sverige

USA Undersökningar visar att 80-90% av all lungcancer beror på rökning. Risken att dö i cancer är större för rökare än icke-rökare: män 350% kvinnor 200% Snusare löper 50 gånger större risk att drabbas av cancer i munhålan.

Rökning bland ungdomar – ett växande problem 80-90 % av alla rökare börjar röka innan de fyllt 18 år 75 % av ungdomar som röker idag kommer att vara rökare i vuxen åldern

Hur blir barn och ungdomar rökare? Fem olika faser Förberedelser Försöksstadiet/första gången Experimenterande Regelbunden rökning Tobaksberoende

Riskfaktorer för tobaksbruk Sociodemografiska Beteende faktorer låg socioekonomi studieframgång (dålig) Utvecklingsfas problem beteende Kön (flickor) beteende mässiga färdigheter Miljöfaktorer: avsikter Tillgänglighet experimenterande personlighet föräldres eller syskons bruk Personlighets faktorer Kamraters bruk kännedom om konsekvenser Förväntningar subjektiv förväntat nytta Socialt stöd negativt självbild dålig själv förtroende Personlighetsfaktorer psykologis välbefinnande

Nikotinets egenskaper: Absorberas via det arteriella systemet Når hjärnan på ca 7-10 sekunder Stimulerar cellerna i dopaminsystemet som finns i ”lust/begär/belönings centrum” Fastnar på acetylkolin mottagare  nervcellerna stimuleras till dopamin frisättning. Stimulerar ”vakenhets och alarmcentrum”  höjer vakenhet och samtidigt lugnande..

Dopamin frisättning

Subjektiva symptom i nikotinabstinens syndromet Nikotinbegär Ökad spänning Rastlöshet Irritabilitet Aggressivitet Depression Trötthet Nersatt koncentrations förmåga Ökad hunger Ref. Svensson T, Grenhoff. Tobaksrökningen neurofarmakologi. Läkartidningen 1991;88: 22-26.

Hur klassificeras en drog? De första som klassificerade nikotin som en drog var USA´s högsta hälsovårdsmyndighet i 1988 3 kriterier: Ämnet används tvångsmässigt Det har effekter på hjärnan som förändrar sinnesstämningen Ämnet ger brukaren en ”belöningseffekt” Nikotin uppfyller dessa kriterier (Ref.: FHI: Mördande reklam)

Effekter av nikotin Nikotin kontraherar samtliga kärl i kroppen Detta ger bla: Pulsökning Blodtryckshöjning Frusenhet (kalla händer och fötter) Ökad utsöndring av stress hormoner (adrenalin och noradrenalin) Ökad frisättning av fettsyrer från fettvävnaden Detta ger: Återförkalkning (förfettning av kärlen) Ökad ämnesomsättning Ref: Russell 1988, Svensson T, Grenhoff. Tobaksrökningen neurofarmakologi. Läkartidningen 1991;88: 22-26.

Kuriosa om nikotin Råttor kan tränas till att administrera nikotin intravenöst med kateter De förväxlar lätt nikotin med amfetamin Mänskliga narkotikamissbrukare har också svårt att skilja nikotin från amfetamin och kokain vid intravenös injektion Ref: Svensson T, Gerenhoff J. Tobaksrökningens neurofarmakologi. Läk. Tidningen 1991:88:

Olika konsumtionsmönstren av nikotin Hänger på beroendegrad och på hur kraftigt och snabbt abstinens uppträder hos den enskilde individen. Vissa röker glest, inhalerar djupt och upplever en positiv belöning i samband med rökningen Andra styrs av den negativa förstärkning, röker jämnt och ofta för att undvika abstinens. Röker även vid sjukdom, strax på morgonen etc. Dessa personer har även höga poäng på ”Fagerströms beroende skala” Svensson T, Grenhoff J. Tobaksrökningen neurofarmakologi. Läkartidningen 1991;88: 22-26.

Lite mer om nikotin Små doser nikotin stimulerar Större doser lugnar Ökar känslan av koncentration Höjer stämningsläget Reglerar humör Belönande Beroende utvecklas från 5-50 cigaretter. Först efter 40-60 cigg syns inte längre alla tecken på nikotinförgiftning vara borta = tolerans 40 mg nikotin dödlig dos vuxen (koncentrerad form) 20 mg nikotin dödlig dos barn 1cigg innehåller 1,0-2,0 mg nikotin. Janzon E. Post A, Gilljam H. Tackla tobak. ISBN 91-44-04051-2

Mätbara symptom i nikotin abstinens syndromet EEG-förändringar Nersatt puls, blodtryckssänkning Ökad perifer cirkulation. Minskat mängd katekolamin och kortisol i urinen Sömnstörningar Viktökning (3-4 kg) Försämrat resultat i vakenhets och koncentrations mätningar, reaktionshastighet och i uppfattningsförmåga Svensson T, Grenhoff J. Tobaksrökningen neurofarmakologi. Läkartidningen 1991;88: 22-26.

Kotinin och kolmonoxid Då nikotin är ett flyktigt ämne används nerbrytningsprodukten kotinin till att mäta nikotinintaget i blod, urin och saliv. Kotinin har en halveringstid på 18 timmar hos en vuxen person, men mycket längre hos t ex ett foster. Snusning leder ofta till högre halter av nikotin och kotinin än rökning. Det finns personer som snusar dygnet om och på så sätt håller serumkotininet på konstant nivå Man säger att nikotin utsöndras efter 1 dygn och kolmonoxid inom 3 dygn Ref: Post A, Gilljam H. Tackla tobak. ISBN 91-44-04051-2

Andra bio- feedback metoder Mäta co-hb i blodet Eller kolmonoxid i utandningsluften Den senaste mäts i PPM (Part Per Million) och är den snabbaste och mest kostnadseffektiva metoden. Icke rökare har 1-2 PPM i utandningen Rökare som röker < 5 cigg/dag ca 4-5 PPM Rökare som röker 10-15/dg ca 12 PPM Rökare som röker 13-15/dg ca 13-15 PPM. Janzon E

Tobaksrökningens samband med lungcancer Är numera väldokumenterad. De första som publicerade en kontrollerad studie och bevista detta var Doll och Hill 1951 och 1956, då 40 000 engelske läkare hälsa och levnadsvanor undersöktes. I artikeln 1956 publicerades mortalitetsstatistik som visade att den som rökte i genomsnitt hade 7 ggr högre risk för att få lungcancer och storkonsumenten (> 25cigg/dg) 28 ggr högre risk att dö i lungcancer i förhållande till den som aldrig hade rökt. Doll och Hill visade också på en mycket högre risk för att få hjärtinfarkt och lungtuberkulos om man var rökare. Doll R, Hill A. Lung cancer and other causes of death in relation to smoking. Second report on the mortality of British doctors. BMJ 1967;11: 1073-81.

Rökning förkortar livet I studien av Doll och Hill, som senare följdes upp efter 40 år, framgick det också att varannan cigarettrökande manlig läkare avled i förtid och i genomsnitt förlorade 7,5 år av förväntad livstid. Ref: Post A, Gilljam H. Tackla tobak. ISBN 91-44-04051-2

Nikotin hämmar lymfocyternas tillväxt Även de som röker lite har en effekt på sin celluläre immunitet. Antikropparna är signifikant färre än hos icke rökare. Vilket medför ökad känslighet för infektioner och även sämre effekt vid vaccinationer. Rökarna får därför oftare infektioner, speciellt övre luftvägsinfektioner, sinuitis, halsont och öroninflammationer. De är i genomsnitt mer sjukskrivna än icke –rökarna Neher GH. Nicotine induced depression of lymfocyte growth. Toxiology and Applied Pharm 1974; 27:253-258. Post A, Gilljam H. Tackla Tobak. ISBN 91-44-04051-2

Rökning och påverkan på de röda blodkropparna PGA carbomoxid i blodet i samband med rökning produceras fler röda blodkroppar hos rökare (polycytämi).(20-25%) Rökning påverkar produktion av röda blodkroppar i benmärgen. Deras ”väntetid” där blir kortare. Röda blodkroppar som används till att ”bära” kolmonoxid partiklar blir oanvändbara till transport av syregasmolekyler (blir märkta). De dör därför snabbt undan i samband med rökslut. På så sätt har rökare ofta ett ”onormalt” högt blodvärde under tiden de röker. Plasmavolumen är oftare också mindre pga en förändring i det antidiuretiska hormon. Tonus i venerna är även lite förändrade (ökad). Ref: Smith JR, Landau SA. Smokers polycythämia. The new England J of Medc. Therashina T et al. The effect of cigarette smoking on the bone marrow. Am.J Respir Crit Care 1997;155:1021-6.

Rökning och kärl Att rökare oftare får hjärtinfarkt är väldokumenterad. Om infarktpatienter slutar röka halveras risken för återfall och förtidig död. Kärlförträngningar i perifera kärl är mycket vanligare hos rökare (t ex ”fönstertittarsjuka”) Vid rökstopp kan ofta en operation, eller en amputation undvikas. Om man sätter in ett konstgjord kärl förhindrar rökstopp detta att täppas till. Dessa insättningar håller dubbelt så lång tid hos de som slutat röka Stroke mycket vanligare bland rökare (4ggr). Den halveras vid rökstopp. Ref: Post A, Gilljam H. Tackla tobak. ISBN 91-44-04051-2

Rökning och kvinnor

Historia, kvinnlig rökning 1900-talets början Fler kvinnor arbetar 2:a världskriget Frihet, jämställdhet Nuläget

Rökning och hjärtsjukdom bland kvinnor Hjärtinfarkter är tre gångar vanligare bland män än bland kvinnor. Detta skyldes att de normalt fram till klimakteriet skyddas av östrogenet. Om kvinnor röker utraderas den positiva könsskillnad som kvinnor har framför men i det avseendet. Det räcker med någon enstaka cigarett om dagen. 1-5 cigaretter fördubblar risken och 14 cigaretter dagligen tredubblar risken för att få ett infarkt. 25 cigg/dg = RR på 5.5 för akut död i hjärtinfarkt, RR 5.8 för infarkt och RR 2.6 för att få angina pectoris (kärlkramp). Post A, Gilljam H. Tackla tobak. ISBN 91-44-04051-2. Janzon E et al. Tobacco and myocardial infarction in middle-aged women. J of Intern Medc 2004;256:111-18.

Hormonella effekter av tobaksbruk på kvinnor Östrogen nivån sänkt Androstendione nivån ökad Lägre nivå av thyroxin ses ibland Gonadotropin produktion störd ibland Serum luterinhormon nersatt Vassopressin ökas Prolactin nivån störd Catecolamin, adrenal androgen och cortisol ökas Effekter av detta Kort ammningsperiod i samband med barnafödande Oligomenorrè Hirsutism Tidig menopause Ökad risk för osteoporose Ref: Yeh J, Barbieri rL. Effects of smoking on steroid production, metabolism and estrogen- related diseases. Seminars in reproductive Endocrin. 1989;7:326-34. Hortz et al. The association of smoking with clinical indicators of altered sex steroids. Public Healt Report 1987;102:254-9

Fertiliteten minskar när man röker Rökare har svåre att få barn 10 000 kvinnor i Oxford deltog i en fertilitetsstudie. Näst ålder var rökning signifikant för utebliven graviditet. Chansen for att få barn i samband med provrörsbefruktning är endast 20% bland rökande kvinnor i förhållande till icke rökande. Barn till rökare har också svårare för att bli med barn 600 kvinnor i USA undersöktes för varighet innan önskad graviditet. Rökande kvinnor hade 72% av icke rökande kvinnors fertilitet. Högkonsumenter av tobak hade 57% av icke rökande kvinnors fertilitet och medium konsumenter 75%. Ref. Ledermar O. Rauchen und swangershaftWMW 1988;6:138-9 Post A, Gilljam H. Tackla Tobak. ISBN91-44-04051-2

Hormonella effekter av tobaksbruk på män Ökad risk för: Ökad produktion av kvinnligt könshormoner: Östrogen, prolactin och serum luterin Nersatt produktion av testosteron Effekter: Impotens (60-70% av de som söker för impotens är rökare) Ejakulationsvolumen mindre Påverkan på spermiekvaliteten Spermiernas motilitet nersatt Spermiernas rörelses intervall längre Ref: Puri S, Puri VN. Uninary vassopression in male infertility. Atc of Andrology 1995 Post A, Gilljam H. Tackla Tobak. ISBN91-44-04051-2

Graviditeten påverkas av rökning Ectopisk graviditet Exstrauterin graviditet Spontan abort Få ett prematurt barn Ruptur av fosterhinnan Förtidig lossning av menbranen Placenta previa (moderkakan glider ner och fastnar över förlossnings öppningen) Ökad blödning i samband med förlossningen Ref: Kuhnert BR et al. Smoking alters the relationship between zinc intake and biomedical indicices of fetal zinc status. AM. J Clin. Nutr. 1992; 55

Fosterpåverkan av tobaksbruk Om mamman röker under graviditeten finns ökad risk för följande: Ökad hjärtfrekvens Fosterrörlighet nersatt, även andningsrörelserna. (samma effekt ses av nikotinsubstitution). Blodflödet i fostrets aorta minskar. Coteninhalten i ammnion är 8 ggr högre än i mammans eget blod. Om mamman är passiv rökare är ammnion halten av cotenin på 2½ i förhållande till i mammans eget blod. Fostret har zinkdeficit (= kadmium går upp). En av flera anledningar till låg födelsesvikt. Får oftare lägre födelsesvikt i förhållande till barn som föds av icke-rökande mammor. Alkohol och kaffe förstärker tobakens negativa effekt på fostret, men tobaksbruket är den största riksfaktor även större än låg socioeconomi. Ref: Kuhnert BR et al. Smoking alters the relationship between zinc intake and biomedical indicices of fetal zinc status. AM. J Clin. Nutr. 1992; 55 Peacock Jl et al. Effects of alcohol and effects on birtsweight in smoking women. J Epidemiol an Commn Health 1991;45: 139-63 Brook OG et al. Effects on birthweight of smoking , alcohol, caffeine, socioeconomc factors an psychosocial stress B Med J 1989;298:795-801

Tobaksbruk under graviditeten och psyko-patologiska störningar längre fram i livet hos barnen Det finns forskning som tyder på att nikotin skadar hjärnas utveckling. Hjärnan utvecklas tydligen snabbast under fostrets första tre månader Om mamman röker under graviditeten finns en ökad risk för att båda pojk -och flickfostrens hjärnutveckling störs men på olika vis. I en undersökning gjort av Weismann MM et al, med en upp- följningstid på >10 år visades att pojkarna till mammor som hade rökt under graviditeten hade en mer än 4 ggr ökad risk för, för pubertal uppkomst av ADD och risk för att påbörja drogberoende. För flickorna del visades en 5ggr > risk för drogberoende redan innan puberten, alkohol, tobak och andra droger. Andra studier har visat att rökning under graviditet kan medföre en ökad risk för kriminalitet senare i livet hos speciellt pojkar. Ref: Weissman MM et al. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1099; 38 892-

Rökning och oförklarlig spädbarns död Det finns ett stark samband mellan tobaksbruk under graviditeten och i nyföddhetsperioden och risken för oförklarlig spädbarnsdöd. En af förklaringarna har lagts fram av Raza et al. infection and bacterial toxins. FERMS Immunol Med Microbiolog 1989;25: 145-54 Det handlar om toxigen utsöndring från gule staphylloccer i luftvägarna på tidpunkt där barnen är så små att de i förväg har svårt att kontrollera andningen. Barn till kvinnor som har rökt under graviditeten har en ökad risk för att det nyfödda barnets lungar, alveolerna, inte är fullt utvecklade. Samtidigt har de en ökad risk för att få infektioner under första levnadsåret. Raza MW et al. Exposure to cigarette smoke, a major risk factor for sudden infants death syndrom: effects of cigarette smoke on inflammatory responses to viral

Samband mellan rökning, graviditet och barnastma Rökning under graviditet ger ökad risk för barn att utveckla astma före sju års ålder 20 cigaretter motsvarar 38 för fostret Hämmar lungornas tillväxt och utveckling hos barn

Barn till rökande föräldrar Studier visar svårighet att få föräldrar att sluta röka alt ändra rökvanor, trots information om påverkan av passiv rökning Trots koncentration av nikotin i barnens saliv Kunde tänka sig ändra vanor, men ej sluta helt

Passiv rökning och barn Nyfödda: Ammas inte lika länge ( Inte ofta > 3mdr). Oftare kolik (2 ggr >) Också om mamman rökt under graviditeten. Små barn: Lite mindre om man jämför vikt och längd kurvor (om mamman rökt under graviditeten) Skolbarn: Mer frånvaro från skolan i korttids sjukdomar: ÖLI. Influensa, huvudvärk, magsymptomer och andra infektions- sjukdomar.(Egen rökning och eller förändras rökning) Ref: Butler NR, Goldstein. Smoking in pregnancy and subsequence child developement. 1973; 4:523. BMJ 1973;4:523-75. Charlton A, Blair V. Absence from shool related to smoking habits. BMJ 1989, 298:90-92. Reineveld SA et al. Infantice colic:maternal smoking a potential riskfactor. www. archdischild.com.

Vilka risker finns med rökning under graviditeten för barnet efteråt och i småbarnsåldern Ökad risk för lågviktighet (small for date) Ökad risk för Hyperaktivitet Förkortat uppmärksamhetströskel Lite senare index för inlärning av tal och läs och-skrivfärdigheter. Ökad risk för infektioner, Öli, öroninflammationer (>80% av öronbarn hade rökande föräldrar) och akut lunginflammation som är den vanligaste inläggningsorsak för spädbarn. Oftare tonsillectomerade ÖLI infektion i familjer med rökande föräldrar och dagisbarn går i ring Ökad risk för Astma och allergier(4-5ggr ökad risk) Öförklarlig spädbarnsdöd. Ref: :Post A, Gilljam H. Tackla Tobak. ISBN91-44-04051-2 Hinton AE, Buckley G. Parenteral smoking and middle ear effusion in children. J Laryng.Otol. 1988;102:992-8. Stratchan DP, Coock DG. Health effects of passive smoking, middle ear disease and adenotonsillectomy in children. Thoraz 1998;53: 50-6. Charlton A. Children and smoking. Br Med Bull 1996;52: 90-107

Samband mellan astma och passiv rökning 20-30% av barnastma orsakas av passiv rökning Passiv rökning förvärrar astma Kan utveckla astma hos friska barn Minskar lungfunktionen Skadar luftvägarnas slemhinnor Påverkar immunförsvaret negativt

Medelålders kvinnor som rökare har en mycket hög risk för stroke. Tobaksbruk och stroke Medelålders kvinnor som rökare har en mycket hög risk för stroke. Det är Dosrespons relaterad Redan vid en cigg/dg ökar risken. Risk är störst för den såkallade subarachnoidalblödning. Denna risk är 9 ggr högre för rökande medelålders kvinnor. Ref: Post A, Gilljam H. Tackla tobak. ISBN 91-44-04051-2

Rökare har oftare ryggsmärtor Diskarna (mellankotskivorna) är beroende av god näringstillförseln, men nikotin minskar tillgången till näringstillförsel med hälften. De blir mindre spänstiga och vitala. Rökare är oftare sjukskrivna för ryggsjukdomar och andra led-och muskelsjukdomar än icke- rökare. Post A, Gilljam H. Tackla tobak. ISBN 91-44-04051-2

Magslemhinnan påverkas av tobaksbruk Nikotin frisättar histamin, som ökar produktionen av saltsyren i magsaften. Rökning påverkar även produktionen av det skyddande vätska som bukspottkörteln producerar. Magsäcken blir därmed mer sårbar för tex. bakterieangrepp Magsår är dubbelt så vanligt hos rökare som icke-rökare. Rökstopp ger snabbare läkning. Post A, Gilljam H. Tackla tobak. ISBN 91-44-04051-2

Rökning och psykisk sjukdom Nikotin dämpar känslor och används av vissa som lugnande medel. Kan maskera psykisk sjukdom som blommor upp i samband med tobaksstop. Patienter med psykisk sjukdom har högre incidens av rökning och har även än högre konsumtion av tobak än i förhållande till andra rökare. Denna population inkluderar personer med schizophreni, manisk depression, Depression, post traumatisk stress, ADD (attention deficit disorder) och andra mindre vanliga psykiska sjukdomar. Sömnstörningar är mer vanligt bland rökare, vilket utöver tobaksbruk är en riskfaktor för hjärtinfarkt. Ref: Leonard S et al. Smoking and mental illness. Pharmacology,, Biochemi and Behaviorstry 2001; 70:561-570. Janzon E et al. Who are the Quitters?. A cross sectional study of cicumstances associated with women giving up smoking.Scand J of Public Health 2004:33: 1-8. Post A, Gilljam H. Tackla Tobak. ISBN91-44-04051-2

Således studenter, blivande sjuksköterskor och hälso-vetare Ni har en del att arbeta med.