Perifer artärsjukdom och arteriella bensår Peter Danielsson, MD Specialist i allmänkirurgi och kärlkirurgi Överläkare Hallands Sjukhus Halmstad

Dagens program Arteriell insufficiens i benen Diagnostik Moderna behandlingsmetoder Remissindikation Kontakter vid akuta-halvakuta fall Aortaaneurysm och screening Carotis

Bakomliggande sjukdom Ateroskleros (åderförkalkning) Mediaskleros vid DM, RA Aneurysm Arteriter Mb Burger

Ateroskleros Ateroskleros är en inflammation i kärlväggens inre lager (1856). Vad är då ateroskleros, Enligt Virchow, den store giganten på1800 talet, en inflammation i kärlväggens inre lager. 1821-1902

Ateroskleros Ateroskleros orsakas av en akut infektion (1909). En annan storhet . Osler, menade att det rör sig om en akut infektion. en teori som fortfarande är aktuell. W. Osler 1849-1919

Patientkategorier på en kärlkirurgisk enhet Rökare/fd rökare Diabetiker/Reumatiker/Uremiker Hög ålder

Diagnostik /Utredning Inremitterande Kärlkirurg Anamnes Status Ultraljud/Duplex Digital subtraktionsangiografi CT- angiografi MR-angiografi

Anamnes Tillräckligt med tid Tillräckligt med kunskap Tillräckligt med sunt förnuft samt en smula intuition Ask-Upmark

Definiera problemet! Patientens, doktorns, anhörigs, eller kanske personalens? Patientens förväntningar? Mål med insatserna?

Tänk på benet som en funktionsenhet! Gångare? Kan gångförmågan återfås? Smärtproblematik? Sårproblematik?

Tänk riskgrupp! Barn, ungdom, ung vuxen, medelålder, äldre, äldre+ Man/kvinna Rökare/diabetiker/reumatiker/njursjuk Känd hjärtkärlsjukdom

Differentialdiagnoser till arteriell insuff i benen Spinal stenos, Ischias, Diskbråck, Neuropati, Autonom neuropati, neurodegenerativa sjukdomar Artros Muskler/ senfästen / ligament/ skelett Hjärtsvikt Respiratorisk insufficiens

Kärlstatus Palpera pulsar i ljumskar, knäveck och distalt Ankeltryck, gärna med handdoppler Vid misstanke om claudikatio- ankeltryck efter provokation Förekomst av hudförändringar, sår, gangrän, Sidoskillnad avseende färg/temperatur Tåtryck på diabetiker, kostnadsfritt på klin fys

Provokationstest med tåhävningar

Tåtryck Laserdopplermetod Manchett på stortårna, viktigt med varma fötter Normalt tå/armindex>0,7 <30mmHg talar för att ett fotsår sannolikt inte kommer att läka. > 50 mm Hg ger hopp om sårläkning

Tåtrycksmätning med laserdoppler

Take home message 1 Arteriell insufficiens i benen är en klinisk diagnos. Ankeltryck med eller utan provokationstest kan vara av värde. Tåtryck vid diabetes

Klassificering av arteriell insufficiens Svårighetsgrad Tidsaspekten Akut Kronisk Akut på kronisk Claudicatio intermittens Blodflödet otillräckligt i arbete Kritisk ischemi Blodflödet otillräckligt i vila

Remissindikation vid kronisk benischemi Kritisk ischemi- Remissfall med få undantag Claudikatio intermittens- I första hand konservativ behandling. Rökstopp! Gångträning! Best medical treatment. Remiss vid invalidiserande besvär om pat starkt efterfrågar Ange patientens lidande i remissen och hur länge! Vidtagna åtgärder

Hur bråttom vid akut benischemi? Varken motorik eller känsel/svår smärta- blåljus Ingen eller dålig känsel men bevarad motorik – Bör åtgärdas inom 1 dygn Normal motorik och känsel – utredning och ev behandling kontorstid Sår med allmänpåverkan till infektion/ortoped

Vävnader i risk vid akut ischemi Muskler, total vävnadsdöd efter ca 4 timmar Nerver, känsel därefter motorik Bindväv

Take home message 2 Riktigt bråttom endast när både motorik och sensibilitet saknas Pain ”out of proportion” !

Punkt 1 Punkt 2 Punkt 3 Punkt 4 Punkt 1 Punkt 2 Punkt 3 Punkt 4

Take home message 3 Ont i benet eller sår. Arteriell insufficiens i första hand om patient i riskgrupp!

Omvärdera diagnosen om pat inte blir bra!

Patientfall 77-årig man, diabetiker och f.d. rökare men pigg och vital. Gångare Ont i höger fot sedan ca 6 månader Sämre senaste tiden med tillkomst av sår Flertalet läkarbesök ej undersökt enligt pat förrän 6 mars, då remiss. Dopplertryck 60 enligt inrem

Alltid remissfall! Take home message 4 Diabetiker med fotsår har kritisk ischemi tills motsatsen bevisats! Alltid remissfall!

Diabetessår

Behandlingsalternativ Konservativ Rökstopp Reglering av bltr+trombocythämning+statiner Viktminskning Motion Intervention Öppen kirurgi Endovaskulär

Mål med interventionell behandling Bibehålla eller återställa en funktion Smärtlindring Sårläkning

Operationsmetoder Trombektomi/Embolektomi Trombendartectomi (TEA)+ patch Bypass med ven eller syntetgraft

Endovaskulära metoder Trombolys PTA (percutan transluminal angioplastik) Stent/Stentgraft Rekanalisering, luminalt eller subintimalt (SAP)

Amputation /mors 30 dagar efter Kärlintervention i Halland 2011 (Swedvasc) 2,4% lägst i landet (Riket 7,8%) Volymsmässigt plats 10 av 20 regioner i Riket

Aortaaneurysm och screening

600 svenska män dör årligen till följd av bukaortaaneurysm För hur många utgör det en naturlig död?

Definition på Aortaaneurysm Diametern överstiger 3 cm

Halland 384 700 invånare, 4% av Sveriges befolkning 25 dödsfall/år i RAAA?

Varför blir det ett bråck på kärlet? Bindväven i kärlväggen bryts ner Elastin Kollagen

Riskfaktorer Rökning Ålder, ovanligt<60år Ärftlighet Manligt kön Högt blodtryck Midjemått

Hur farligt att ha ett bukaortaaneurysm? <5,5 cm 1% rupturrisk/år 5,5-6,9 cm 10% /år >7 cm 30%/år >8 cm 26%/ halvår

xxxxxxxxxxxxxx

Hardman index vid rupturerade AAA Ålder>76år 1p Ischemitecken på EKG 1p Hb<90 1p Kreatinin>190 1p Medvetandeförlust efter ankomst 1p

Mortalitet vid operation av rupturerat AAA 0-1p = 30%mortalitet 2p = 70% mortalitet 3-5 p =100%mortalitet

Kontraindikationer för aortarekonstruktion Hög ålder >80 år (individuell bedömning) Spridd cancer Annan kronisk sjukdom som begränsar förväntad överlevnad Demens eller oförmåga att ta del i beslut om behandling Tekniska förhållande som avsevärt ökar operationsmortaliteten

Screening 700 patienter behöver screenas för att undvika 1 dödsfall (MASS-studien). Ett års screening i Halland kan undvika 2 dödsfall i bukaortaaneurysm.

Årskull 1947 Halmstad, 2012 Kallade Uteblivna Avbokade Utförda(%) Prevalens Funna >30mm Halmstad 876 125 716 (81) 0,98% 7 Varberg 1328 1029 (77) ? Kungsbacka 255 240 (94) 0,8% 2 Totalt 2459 1985 (81)

Karotisstenos/TIA

Stroke 90 000 dödsfall /år i Sverige 30 000 stroke /år 15% blödning 85% emboli, 25% av dessa från carotis dvs 6-7000 Ca 1000 carotisoperationer/år

När aktuellt med carotiskirurgi? Signifikant stenos på rätt sida Återhämtning har skett och funktion finns kvar att skydda mot nya insjuknande Patienten är väl informerad och efterfrågar ingreppet som är förebyggande Operation inom 2v därefter avtar vinsten radikalt

Utredningsgång Medicinens akutmottagning Ct-hjärna, duplex halskärl Ansvarig strokeläkare/neurolog kontaktar kärlkirurg Kärlkirurg bedömer tekniska förutsättningar och fattar beslut i samråd med patient Operation snarast högst 2 v efter alarmsymptom Uppföljning på strokeenhet

NNT Symptomatisk stenos 6 (>70%) Asymptomatisk 17

Kirurgisk risk Embolisering vid fridissektion av karotiskärlen Hypoperfusion under avstängning Trombos i det endarterektomerade kärlavsnittet Postoperativ blödning Hemorragisk transformation Postoperativ hyperperfusion, hjärnödem

Vad som gäller i nuläget Operation snarast < 48h från alarmsymptom Inga asymptomatiska stenoser

Första operationen i Sverige 1960, Albert Bromee, Borås Sjukhus Första lyckade och publicerade carotisoperationen 1954 St: Mary’s hospital, London Eastcott HHG, Pickering GW, Rob CG. Reconstruction of internal carotid artery in a patient with intermittent attacks of hemiplegia. Lancet 1954; 2: 994–6.

Eversions TEA Carotis communis Carotis externa Carotis interna

Carotis

Komplikationsfrekvens av slaganfall och/eller död inom 30 dagar, 2012   Asymtomatisk Symtomgivande Totalt antal Antal komplikationer Hallands sjukhus Halmstad 10