Atypiska tromboser vid MPN Erik Ahlstrand

Man född 1974 Insjuknar 2010 med blödande ulcus Esofagusvaricier och levercirros Fynd av levervenstrombos men ej fullminant B-C Spontant högt PK 1,7, behandlas med LMWH Normala blodvärden men järnbrist

Man född 1974 2011 fynd av JAK2 mutation Hypercellulär BM med trilinjär hyperplasi Diagnos PV (maskerad) 2014 EVF 50% Fortsätter med Waran, venesektio Surveillance för esofagusvaricier Nu normal leverfunktion

Levernära trombos Portavenstrombos Mesenterial och mjältvens trombos Levervenstrombos-Budd Chiari

Epidemiologi 40% MPN vid BC 30% MPN vid PVT Alla patienter med lever- nära trombos bör provtas för JAK2 V617F! Blood. 2012 Dec 13;120(25):4921-8. doi: 10.1182/blood-2011-09-376517. Epub 2012 Oct 4. Myeloproliferative neoplasms in Budd-Chiari syndrome and portal vein thrombosis: a meta-analysis. Smalberg JH1, Arends LR, Valla DC, Kiladjian JJ, Janssen HL, Leebeek FW.

CALR? Av 312 prospektivt screenade patienter med levernära trombos hade 1,6% CALR mutation Dessa hade ofta även stor mjälte och/eller trombocytos J Hepatol. 2017 Sep;67(3):501-507. doi: 10.1016/j.jhep.2017.04.021. Epub 2017 May 5. Selective testing for calreticulin gene mutations in patients with splanchnic vein thrombosis: A prospective cohort study. Poisson J1, Plessier A2, Kiladjian JJ3, Turon F4, Cassinat B3, Andreoli A3, De Raucourt E5, Goria O6, Zekrini K3, Bureau C7, Lorre F8, Cervantes F9, Colomer D10, Durand F11, Garcia-Pagan JC12, Casadevall N8, Valla DC11, Rautou PE13, Marzac C8; French national network for vascular liver diseases.

MPN patienter med levernära trombos Yngre än övriga MPN patienter (medel 48 år) Ofta normala blodvärden (MPN-UNS) Splanchnic vein thrombosis in myeloproliferative neoplasms: risk factors for recurrences in a cohort of 181 patients. De Stefano V, Vannucchi AM, Ruggeri M, Cervantes F, Alvarez-Larrán A, Iurlo A, Randi ML, Pieri L, Rossi E, Guglielmelli P, Betti S, Elli E, Finazzi MC, Finazzi G, Zetterberg E, Vianelli N, Gaidano G, Nichele I, Cattaneo D, Palova M, Ellis MH, Cacciola E, Tieghi A, Hernandez-Boluda JC, Pungolino E, Specchia G, Rapezzi D, Forcina A, Musolino C, Carobbio A, Griesshammer M, Barbui T. Blood Cancer J. 2016 Nov 4;6(11):e493. doi: 10.1038/bcj.2016.103.

Speciella utmaningar Förhindra ny trombos Behandla MPN Säkerställa leverfunktion Förhindra blödning

Initial behandling av levernära tromboser Påbörja behandling med LMWH Vid PV och polycytemi- Venesektio Vid ET/PV och trombocytos eller leukocytos- Hydroxyurea Omstritt/ ej tydlig evidens att ge cytoreduktiv behandling till pat med normala blodvärden (MPN-UNS) Thromb Haemost. 2016 Jan;115(2):240-9. doi: 10.1160/TH15-04-0326. Epub 2015 Sep 3. Splanchnic vein thrombosis and myeloproliferative neoplasms: molecular-driven diagnosis and long-term treatment. De Stefano V1, Qi X, Betti S, Rossi E.

Värdera eventuella komplikationer Gastroskopi-esofagusvaricier? Gastrointestinal blödning? Leverfunktion (BC)? Tarmischemi (PVT)?

Behandling i stabilt läge I första hand Warfarin i andra hand LMWH eller NOAK Värdera leverfunktion,PK, esofagusvaricier i val av AK Överväg byte från Hydroxyurea till INF för yngre patienter De flesta bör ha livslång antikoagulation utsättning kan övervägas ffa vid initial presentation med kraftig myeloproliferativ bild, om utsättning övergång till ASA

Budd-Chiari Oftast svårt sjuk patient Kvinnor:män 2:1 Multidisciplinär handläggning Understödjande behandling, ascitestappning Börja med LMWH Överväg TIPS Trombolys sällan effektivt Levertranplantation kan övervägas vid behandlingssvikt

Långtidsdata MPN associerad levernära trombos Median överlevnad 64 år 47% döda i slutstadiet av MPN 18% döda till följd av komplicerade tromboser BC sämre prognos, mortalitet mer avhängigt på leverfunktion J Thromb Haemost. 2011 Nov;9(11):2208-14. doi: 10.1111/j.1538-7836.2011.04484.x. Long-term follow-up of patients with portal vein thrombosis and myeloproliferative neoplasms. Hoekstra J1, Bresser EL, Smalberg JH, Spaander MC, Leebeek FW, Janssen HL.

Sinustrombos FALL Ida Jackson

FALLPRESENTATION

Epidemiologi 3-4 fall 1.000.000 inv/år Kvinnor:män 2:1 Av patienter utan tecken till MPN har cirka 5-7% JAK2 mutation MPN pat med sinustrombos har hög andel andra trombofili faktorer 40 jmf 20% samt högre JAK2 börda 78 jmf 55% Cerebral vein thrombosis in patients with Philadelphia-negative myeloproliferative neoplasms. An European Leukemia Net study. Martinelli I, De Stefano V, Carobbio A, Randi ML, Santarossa C, Rambaldi A, Finazzi MC, Cervantes F, Arellano-Rodrigo E, Rupoli S, Canafoglia L, Tieghi A, Facchini L, Betti S, Vannucchi AM, Pieri L, Cacciola R, Cacciola E, Cortelezzi A, Iurlo A, Pogliani EM, Elli EM, Spadea A, Barbui T. Am J Hematol. 2014 Nov;89(11):E200-5. doi: 10.1002/ajh.23809. Epub 2014 Jul 31.

Speciella utmaningar Hjärnblödning Kognitiva symtom EP och EP medicinering (Keppra Levetiracetam)

Behandling Initial behandling med LMWH Behandla med venesektio vb Cytoreduktion med Hydroxyurea vid trombocytos och/eller leukocytos Efter hand övergång till Warfarin eller NOAK

Behandlingstid MPN patienter har en cirka 7,5 % risk att återfalla i VTE årligen (jmf med 2-5 % för pat utan MPN) Risk för allvarlig blödning ökad hos MPN pat 0,9% årligen Warfarin, 0,8% årligen för ASA och 2,8% i kombination Patienter med trombos under cytoreduktiv behandling har högre risk att återinsjukna Recurrent thrombosis in patients with polycythemia vera and essential thrombocythemia: incidence, risk factors, and effect of treatments. De Stefano V, Za T, Rossi E, Vannucchi AM, Ruggeri M, Elli E, Micò C, Tieghi A, Cacciola RR, Santoro C, Gerli G, Vianelli N, Guglielmelli P, Pieri L, Scognamiglio F, Rodeghiero F, Pogliani EM, Finazzi G, Gugliotta L, Marchioli R, Leone G, Barbui T; GIMEMA CMD-Working Party. Haematologica. 2008 Mar;93(3):372-80. doi: 10.3324/haematol.12053. Epub 2008 Feb 11.

Behandlingsöversikt Prophylaxis and management of venous thromboembolism in patients with myeloproliferative neoplasms: consensus statement of the Haemostasis Working Party of the German Society of Hematology and Oncology (DGHO), the Austrian Society of Hematology and Oncology (ÖGHO) and Society of Thrombosis and Haemostasis Research (GTH e.V.). Kreher S, Ochsenreither S, Trappe RU, Pabinger I, Bergmann F, Petrides PE, Koschmieder S, Matzdorff A, Tiede A, Griesshammer M, Riess H; Haemostasis Working Party of the German Society of Hematology and Oncology; Austrian Society of Hematology and Oncology; Society of Thrombosis and Haemostasis Research. Ann Hematol. 2014 Dec;93(12):1953-63. doi: 10.1007/s00277-014-2224-8. Epub 2014 Oct 14.