b

Kliniskt tillämpad urodynamik Elite Palace Hotell, Stockholm 31/1 – 2/2 2018 Lipus har granskat och godkänt denna kurs. Fullständig kursbeskrivning finns på www.lipus.se (Lipus-nr: 20170127)

Urodynamik på Danderyds sjukhus Karin Magnusson /Lars-Göran Nordin Lena Svensson / Ann-Sofi Andersson

Ackrediterad fysiologklinik SWEDAC – Sveriges nationella ackrediteringsorgan Kontroller med 12-18 mån intervall Ställer krav på bl.a.: - spårbarhet - validerat arbetssätt - adekvat kompetens (vidareutb) hos personal - intern avvikelserapportering - internrevision

Statistik 2016 utfördes 627 urodynamiska undersökningar Män 75 % - Kvinnor 25 % Externa remittenter 70 % - Interna remittenter 30% 2015 553 st 2016 627 st 12% ökning, fler tider även fredagar Väntetid nu 4 v höstas 11 v öppnat upp fler tider + vissa fredagar, minskat remissinflöde

Statistik Ca 14 – 18 undersökningar /vecka. Undersökningstider på 75-105 minuter. Urodynamiksektion med 3 tolkande läkare och ca 10 undersökande BMA + USK

Tidbok   Dag Tid Undersökning Kommentar MÅNDAG 12:30 URODYN Mellan   14:00 Kort 15:15 TISDAG 08:00 Mellan/Lång 10:00 Lång ONSDAG 09:15 10:30 14:15 TORSDAG 19 tider normal v Typ av patient, rätt pat på rätt tid remissinformationen viktig

Prioritering av remisser L = lång Atoni / Hypotoni frågeställning + ev RIK Nedsatt blåskänslighet + stora blåsvolymer  M = mellan Patienter med KAD, eller rörelsehandikapp + frågeställning neurogen blåsrubbning, eller från rehab K = kort OAB Stressinkontinens Blandinkontinens OAB + Avflödeshinder Avflödeshinder Viktigt med bra anamnes, mediciner, RIK/KAD och behov av profylax tex upprepade UVI

Remiss ”Som man frågar får man svar” Tidigare och nuvarande sjukdomar Operationer Symtombeskrivning Aktuell medicinering Syfte med undersökning? - Diagnostisk? - Utvärdering av behandlingseffekt? Distinkta frågeställningar

Information i kallelsen Undersökningstid 1- 1½ timme Uppehåll med antikolinergika (t.ex. Detrusitol) respektive Beta-3-agonist (Betmiga) om inte remittenten ordinerat annat Kontakt vid misstänkt urinvägsinfektion Välfylld blåsa Kort beskrivning av undersökningens utförande

Oklarheter inför undersökning Fråga patienten! BMA noterar viktig information Förtydliga via kontakt med remittent Semi-invasiv Komplikationer, tex blödningar och infektioner Skall ej utföras utan indikation

Bakterieuri/infektioner U-sticka i vissa fall Bakterieuri i sig inget hinder för undersökning Bedöms från fall till fall, tex extra försiktighet hos njurdonator Kontraindicerat vid UVI med allmänsymtom och feber Flytta undersökningstid Undantagsvis ges antibiotikaprofylax (oftast Ciprofloxacin 250-750 mg, 1 dos ca 1 timme före undersökningen)

Informationsbrev till patient …lite irritation i urinröret och det kan vara lite blod i urinen, det ska normalt minska under det närmaste dygnet. Om besvären däremot ökar de närmaste dagarna, kontakta i första hand din vårdcentral eller din behandlande läkare. För att undvika infektion är det bra om du dricker lite extra 3 dagar efteråt, gärna vanligt vatten med lite färsk citron eller tranbärsjuice för att det ska bli lite ”surt” i blåsan vilket hämmar eventuell bakterietillväxt.

Cystometri

Katetertyper Vätsketransmitterad kateter med extern tryckgivare Luftfylld kateter med extern tryckgivare Fiberoptiska sensorer Mikrotipkateter

Krav på undersökningskatetrar Skall vara mjuka och tunna för att inte göra ont och störa fysiologin Skall vara tillräckligt styva för att undvika ”delay” – gäller katetrar med extern tryckgivare

Katetrar sätts av usk P abd, P ves Res urin Tejpning

Kopplas t denna dosa som sätts på benet med ett band

Tillförlitliga mätresultat Kalibrering Verifiering Det är troligt att mätning med ett okalibrerat modernt instrument ger ett korrekt svar, men vi kan inte vara säkra på det. Modern utrustning driftsäker. Verifiera test att systemet uppför sig som vi bestämt genom kalibrering.

Kalibrering/ Verifiering flödesgivare Flödesmätare Funktionskontroll Verifierar flödet varje undersökningsdag, Kal 1g / halvår Kalibrerar inf våg, drag arm halvårsvis

Kalibrering/ Verifiering av tryck Verifierar tryck 1 g/ v, kalibrering 1g / halvår. Tryckkammare Viktigt tex vid felsökning

Verifiering av tryck. 50 mmHg motsvarar 68 cmH2O. Omvandling Vattenburet vid varje första cystometri 0-50 cmH2O.

Referenslitteratur

Referenslitteratur

Referenslitteratur Artikelserie publicerad i Urologic Nursing 2010- 2012

Tryckmätning Pves → absolut tryck - lätt att mäta Pdet = Pves – Pabd Pabd → relativt tryck (rektalt/ vaginalt/ via stomi/ prevesikalt) Pdet → relativt tryck – det mest intressanta Pdet = Pves – Pabd PVes.: tryck i ett vätskefyllt hålrum Pabd: tryck i rum med såväl vätska som gas och format innehåll.

Exempel cystometri

Artefakter Krystning skall ej ge utslag i Pdet Glidande kateter kan ge falska tryckförändringar Ökat buktryck pga tarmrörelser ger falskt lågt Pdet Pdet = Pves – (Pabd)

Artefakt

Kvalitetstest - hosta

Kateter som tappar kontakt

Utgångstryck Pves och Pabd varierar ofta med kroppsställningen. Liggande 5-20 cmH2O Sittande 15-40 cmH2O Stående 30-50 cmH2O Pves och Pabd påverkas lika mycket. Pdet 0-10 cmH2O vid början av cystometrin. Good Urodynamic Practices: Uroflowmetry, Filling Cystometry, and Pressure-Flow Studies. Neurourology and Urodynamics 2002;21(3):261-74

Utförande Fritt flöde + residualurinsmätning Cystometri x 2 (kroppsvarm fysiologisk koksaltlösning, infusionshastighet 25 respektive 50 ml/min) Urethratryckprofilometri (inkl hostprovokation hos kvinnor) Ibland tillägg av EMG-elektroder Hos patienter med misstänkt neurogen blåsrubbning kan infusionshastigheten sänkas till 10 ml/min. Oftast cystometri x 2.

Flödesschema Flödesschema en hjälp u us, ev EMG

Provokationsmetoder Hosta Rinnande vatten Rörelse Tryck Varierande infusionshastighet Kall lösning Sur lösning Används ej längre på DS

Alternativa infusioner Sur lösning - används i ett forskningsprojekt men för närvarande ej i samband med de kliniska undersökningarna på DS Isvattentest (Bors test) – utförs nästan aldrig: Skilja mellan övre/nedre motorneuronskada? Skilja mellan neurogen resp idiopatisk detrusoröveraktivitet? Provokationsmetod för att framkalla detrusoröveraktivitet? Vetenskapligt finns osäkerhet kring samtliga ovanstående punkter.

Prelsvar fritt flöde

Läkemedel, viktigt…… Representativ us om pat ………… BMA bedömn, lämnas t tolkande läk Prel bedömn tillbaka (m ev feed back) t BMA

Svarsmall DS

Tolkning Blåskänslighet Cystometrisk blåskapacitet Fyllnadsfasen (fasiska detrusorkontraktioner / compliance) Miktionsanalys (flöde, detrusorkraft, mönster) Residualvolym Urethratryckprofilometri

”Fritt flöde” Eng – Uroflowmetry Max flödeshastighet (Qmax) Tömd volym Miktionstid Flödestid Medelvärde för flödeshastigheten Kontinuerligt, utdraget och/eller fluktuerade Residualurin mätt med angiven mätmetod (tappat med undersökningskateter, tappningskateter, bladderscan, beräknad)

Flöden kvinnor vs män Kvinnor har generellt sett högre flöden och kortare miktionstid jämfört med män pga kortare urethra med lägre resistans Lägre detrusortryck krävs

Riktlinjer Qmax för män > 20 ml/second → low risk 10 - 15 ml/second → possible risk < 10 ml/second → high risk….. …..for either bladder outlet obstruction or poor detrusor contraction strengh* *Ideal range of voided volume in adults 150 ml to 500 ml Traces: Making Sense of Urodynamics Testing. Gray M. Urologic Nursing 2010-2012.

Flödeskurva Utdragen tömning kan bero på Avflödeshinder och/eller nedsatt kontraktilitet i detrusormuskulaturen

Flödeskurvor Good Urodynamic Practices: Uroflowmetry, Filling Cystometry, and Pressure-Flow Studies. Neurourology and Urodynamics 2002;21(3):261-74

Flödeskurva Fluktuerande flöde kan bero på Fluktuerande detrusorkontraktion Krystning Detrusor-sfinkterdyssynergi

Fluktuerande detrusor Good Urodynamic Practices: Uroflowmetry, Filling Cystometry, and Pressure-Flow Studies. Neurourology and Urodynamics 2002;21(3):261-74

Krystning Good Urodynamic Practices: Uroflowmetry, Filling Cystometry, and Pressure-Flow Studies. Neurourology and Urodynamics 2002;21(3):261-74

Detrusor-sfinkterdyssynergi Good Urodynamic Practices: Uroflowmetry, Filling Cystometry, and Pressure-Flow Studies. Neurourology and Urodynamics 2002;21(3):261-74

Blåskänslighet Tre landmärken: FS - Första känsla av blåsfyllnad (”first report of awareness of bladder filling”) FD - Första tömningsbehov (”perceived desire to pass urine at the next convenient moment; voiding could be delayed if necessary”) SD - Starkt tömningsbehov (”persistent desire to void without fear of leakage”) (Wyndaele & De Wachter, 2003)

Normalvärden blåskänslighet Volym (ml)(mean ±SD) FS (175 ± 75 ml kvinnor) (225 ± 151 ml män) FD (272 ± 106 ml kvinnor) (325 ± 140 ml män) SD (429 ± 123 ml kvinnor) (453 ± 93 ml men) FS = first sensation FD = first desire SD = strong desire (Gray 2010)

Blåskänslighet Normal Ökad Nedsatt Total avsaknad Därtill eventuella Trängningar (urgency *) Smärtor Atypiska sensationer (t.ex. svettning, tryck över blåsområdet) * Urgency is defined by the ICS as a sudden and compelling desire to urinate that is difficult to defer

Exempel på tillstånd med ökad eller nedsatt blåskänslighet Inflammation eller infektion Tidigt stadium av diabetes Minskad: Diabetes i sent stadium Kronisk alkoholism

Blåskapacitet Anatomisk blåskapacitet → maximal volym som kan infunderas i blåsan under anestesi. Funktionell blåskapacitet → volym i blåsan innan miktion i vardagen (max/medel/median), vanligen inhämtat från miktionslista. Cystometrisk blåskapacitet → volym i blåsan vid slutet av fyllnaden under cystometri som antingen avslutas pga starkt tömningsbehov, smärta, terminal detrusoröveraktivitet eller läckage.

Cystometrisk blåskapacitet Infunderad volym + egenproduktion Oftast högre än funktionell blåskapacitet Mäts genom att addera tömd volym med eventuell residualvolym Ibland är egenproduktionen betydande pga tex: Högt vätskeintag Vätskedrivande medicin Diabetes med högt blodsocker Nervositet

Riktvärden cystometrisk blåskapacitet 300- 600 ml (Gray, 2011) Män: 450-750 ml Kvinnor: 400-600 ml (metodbeskrivning DS) Vanliga orsaker till hög blåskapacitet: kroniskt avflödeshinder, tidigare urinstämma, polyneuropati med nedsatt blåskänslighet Vanliga orsaker till låg blåskapacitet: detrusoröveraktivitet och/eller låg compliance av olika genes

Tryckkurva Visuell bedömning av detrusortryckkurvan under cystometri;

Normalt

Låg compliance

Detrusoröveraktivitet

Atonisk blåsa

Compliance Normalt sett lågt tryck i blåsan under påfyllnadsfasen Viss tryckökning nära blåskapacitet Elastiska egenskaper + muskeltonus Laplace’s lag Sympatikus/parasympatikus

Compliance Låg compliance = dålig eftergivlighet C = ∆ V / ∆ Pdet (ml/cmH2O) C = compliance ∆ V = förändring i blåsvolym (0 ml → cystometrisk blåskapacitet) ∆ Pdet = förändring i Pdet (0 ml → cystometrisk blåskapacitet)

Riktvärden compliance Normal bladder wall compliance (> 30 ml/cmH2O) Low bladder wall compliance (< 10 ml/cmH2O) High bladder wall compliance (>> 30 ml/cmH2O) (Gray 2011)

Risk för njurpåverkan Pdet ihållande ≥ 40 cmH2O medför hög risk för njurpåverkan Omkring 30 cmH2O medför måttlig risk för njurpåverkan < 20 cmH2O ger liten risk för njurpåverkan (Houle et al., 1993, urodynamisk undersökning av ca 930 barn)

Exempel på tillstånd associerade med låg compliance: Avflödeshinder/prostatahyperplasi Interstitiell cystit Efter strålbehandling Efter radikal prostatektomi

Detrusoröveraktivitet (DO) ”Detrusor overactivity is a urodynamic observation characterised by involuntary detrusor contractions during the filling phase which may be spontaneous or provoked” …is considered clinically relevant when it is associated with urgency, with or without urge incontinence (Abrams et al, 2002)

DO - normalvarianter Reflexblåsa → detrusoröveraktivitet med läckage men utan trängningar (t.ex hos små barn) Svaga detrusorkontraktioner tidigt under fyllnadsfasen, utan associerade trängningar → normalvariant

Detrusoröveraktivitet Patologiskt ökad detrusoraktivitet = fasiska detrusorkontraktioner (med amplitud >10 cmH20?) vid NaCl-cystometri Skilj detrusoröveraktivitet från låg compliance → fasiska kontraktioner kontra successiv tryckökning Kombination av överaktivitet och låg compliance förekommer

Compliance vs överaktivitet

Deskriptiv klassificering Fasisk detrusoröveraktivitet Terminal detrusoröveraktivitet (Efterkontraktion, ”Detrusor after-contraction” – i vissa fall associerat med detrusoröveraktivitet men eventuell klinisk relevans är oklart.)

Detrusoröveraktivitet - genes Neurogen detrusoröveraktivitet (benämndes tidigare ”detrusor hyperreflexi”). Idiopatisk detrusoröveraktivitet (benämndes tidigare ”detrusorinstabilitet”). (Abrams et al, 2002)

Trängningsinkontinens

Exempel trängningsinkontinens

Överaktiv blåsa - associerade tillstånd Enures i barndomen Hög ålder Demens Stroke Parkinson Prostataförstoring Idiopatisk (vanligast)

Behandling av överaktiv blåsa Behandling av bakomliggande orsak, t.ex. avflödeshinder Antikolinergika (t.ex. Detrusitol, Vesicare) Beta-3-agonist (Betmiga) Botox Bäckenbottenträning

DHIC Detrusor Hyperactivity with Impaired Contractility Överaktiv under påfyllnad, underaktiv under miktion. Oklar etiologi/patofysiologi - Följd av långvarigt överaktiv detrusor? - Två oberoende blåsdysfunktioner? - Långvarig ischemi? Associerat till bl.a. BOO, DM, neurogena störningar och åldrande. Kan imitera utflödesobstruktion hos män och ansträngningsinkontinens hos kvinnor. Ofta konservativ behandling.

DHIC exempel

Miktion Noggrann och distinkt instruktion till patienten avseende tillåtelse att tömma blåsan Tydlig markering i cystogrammet (PV eller v.g. kissa) Ange stående / sittande

Residualurin Normalt < 100 ml (ska dock värderas i relation till blåskapaciteten) Undersökningskatetern kan påverka flödet och ge residualurin. Använd kateter med minsta möjliga diameter. (7 French används på DS) Värden efter ”fritt flöde” mest relevanta Ökad mängd talar för obstruktion och/eller nedsatt detrusorkraft

Tryck-flödesanalys Vanligaste frågeställningen → Avflödeshinder eller atonisk blåsa? ICS nomogram (obstruerad, osäkert, ej obstruerad) A/G-nummer (Abrams-Griffith) Pdet öppningstryck Kontraktilitet

AG-number (Abrams-Griffith) Pdet@Qmax – (2 x Qmax) I nomogrammet → identifiera Qmax → följ hjälplinje → avläs på Y-axel (cmH2O)

ICS nomogram

Avflödeshinder män AG# män > 40 cmH2O → obstruktion 20- 40 cmH2O → gråzon (”low magnitude obstruction”) < 20 cmH2O → ej obstruktion Viktigt med noggranna instruktioner till patienten, korrigera avvikelser och artefakter. Hoststöt före samt omedelbart efter blåstömning.

Avflödeshinder kvinnor Mer svårvärderat hos kvinnor jmf med män. AG# kvinnor > 30 cmH2O → obstruktion 15-30 → (low magnitude obstruction) < 15 cmH2O → ej obstruktion (Chassagne et al, 1998)

Riktvärden detrusortryck vid miktion Normal male → Pdet/max usually varies between 30 and 60 cmH2O Normal female → Pdet/max usually varies between 5- 30 cmH2O (Gray, 2010)

Bladder contractility index (BCI) Pdet@Qmax + (5 x Qmax) >150 stark, 100-150 normal, <100 svag (Nitti 2005)

Bladder contractility nomogram

Detrusor-sfinkterdyssynergi EMG med yt- eller nålelektroder ”Ökad EMG-aktivitet under detrusorkontraktion, i frånvaro av Valsalva- eller Crede-manöver” Kan indelas i 3 typer - Typ 1: successivt ökad spänning i externa sfinktern till Pdet/max, sedan plötslig relaxation i sfinktern samtidigt med minskande Pdet  blåstömning Typ 2: kloniska kontraktioner i externa sfinktern intermittent under detrusorkontraktion  intermittent miktionsstråle Typ 3: kontinuerlig kontraktion i externa sfinktern under hela detrusorkontraktionen  obstruerat flöde eller total oförmåga till miktion

Statisk urethratryckprofil UCP = Pura- Pves Kvinnor: Kontinens förutsätter positivt slutningstryck i urethra. Detta ses vid UCP ca 50-100 cmH2O och funktionell längd 3-4 cm. Män: Visuell bedömning av prostataplatån. Tryck mer än 20 cmH20 motsvarande prostataplatån uppfattas som förhöjt. (Metodbeskrivning DS)

Urethra

Transmissionsfaktor Trycksvar i urethra kontra blåstrycket vid upprepade hoststötar Pucp = Pura - Pves

Ansträngningsinkontinens Abdominal leak point pressure (görs ej på DS) Viktigt att identifiera ”lågtrycksurethra” → UCP ofta < 20 cmH2O Hypermobilitet (svårt att diagnostisera med urodynamisk undersökning) Ansträngningsinkontinens hos män post-op?

Blandinkontinens

Retentionsinkontinens