Urininkontinens och prolaps Uterus Uterusprolaps Sara Sohlberg MD, Specialistläkare obst/gyn Kvinnokliniken, Akademiska sjukhuset

Livstidsrisk för urininkontinens och prolaps Populationsbaserad förekomst av kirurgi hos kvinnor i USA 2007-2011 18-89 år vid primär operation Overall risk 20% Inkontinens 13,6% Prolaps 12,6 % Peak vid 46 år och igen vid 70-71 år Lifetime Risk of Stress Incontinence or Pelvic Organ Prolapse Surgery Jennifer M. Wu, MD, MPH,1,2 Catherine A. Matthews, MD,1 Mitchell M. Conover, BS,3 Virginia Pate, MS,3 and Michele Jonsson Funk, PhD2,3 Obstet Gynecol. 2014 Jun; 123(6): 1201–1206

Urininkontinens

Urininkontinens Definition: “Ofrivillig urinavgång som är ett social eller hygieniskt problem” Urininkontinens är ett lagringsproblem

Blåsfysiologi i korthet Grundläggande blåsfysiologi. Uretrasfinktern.

Varför urininkontinens?

Varför urininkontinens?

Många sorters urininkontinens - SBU 2013 Ansträngningsinkontinens Fysiskt aktivitet Små skvättar utan trängningar Trängningsinkontinens Plötsligt påkommande svår kissnödighet; större läckage/blåstömning Blandinkontinens Inslag av både trängnings- och ansträngningsinkontinens Det ena dominerar ofta Överrinningsinkontinens Stor mängd urin i blåsan Vanligare hos män Hos kvinnor oftast på grund av kirurgi på blåsa/bäckenbotten Prolaps Funktionellinkontinens Hinner inte i tid på grund av fysiskt eller mental oförmåga Nattlig inkontinens Störd sömn Fallolyckor Täta trängningar/täta urintömningar Innebär att man måste kissa oftare Tillfällig urininkontinens Framför allt hos äldre Insättande av diuretika, förstoppning, urinvägsinfektion, luftvägsinfektion SBU 2013, kvinnlig urininkontinens

Vanligaste sorternas urininkontinens hos kvinnor Ansträngningsinkontinens Trängningsinkontinens Blandinkontinens

Hur många kvinnor har urinläckage? EPICONT study J Clin Epidemiol 2000 Hur manga som har urinläckage varierar I olika studier ffa pga hur definierar urinläckage och vem man frågar. 10 % av alla kvinnor läcker varje vecka. Ca ¼ av kvinnor över 65 år besväras av urinläckage. Ansträngningsläckage vanligast med god marginal, följt av blandläckage, rent trängningsläckage <10%. 50% SUI = ansträngning 11% Urge = trängning 36% Mixed = blandning

Riskfaktorer för urininkontinens Ålder Ärftlighet Övervikt/obesitas Rökning/kronisk hosta Förstoppning Vaginala förlossningar Hysterektomi

Ålders relaterad prevalens av urininkontinens Incontinence is common! Stress incontinence increases with childbearing, with menopaus. Decreases in importance with age. Urge incontinence increases with age.

Urininkontinens och åldersrelaterade förändringar Bindväv istället för muskelvävnad -mindre elasticitet Blåsan blir mindre och får sämre muskelkraft Residual urin ökar (50-100 ml) →större risk för urinvägsinfektioner Blåskapacitet minskar; 250 ml Tömningsrefelxen sämre Sämre njurfunktion Mindre muskelkraft

Svårighetsgrad av urininkontinens och BMI Mixed urinary incontinence, stress urinary incontinence, urge urinary incontinence Nurses´ Health Study II

Olika sorters urininkontinens och BMI Mixed urinary incontinence, stress urinary incontinence, urge urinary incontinence Nurses´ Health Study II

Svenska data: BMI och urininkontinens Mixed urinary incontinence, stress urinary incontinence, urge urinary incontinence Altman et al. Läkartidningen 2009

Ytterligare riskfaktorer för urininkontinens Fysiskt inaktivitet - Oberoende riskfaktor för urininkontinens hos äldre kvinnor Diabetes - Riskfaktor i flertal studier. Exakta mekanismen oklar. Neuropati? Vaskulopati? - Förutom viktminskning är det inte klart att behandling eller förebyggande metoder mot diabetes minskar risken för urininkontinens Demens - Måttlig och uttalad demens ökar risken för urininkontinens

Urininkontinens och läkemedel * Öka urinproduktionen (diuretika, litium, gabapentin, NSAID) * Inverka på hjärnans kontroll över miktionen (sedativa, opioder) * Påverka uretrasfinkter funktionen (alfa- receptor- blockerare) * SSRI och andra antidepressiva, kan ge tömningsbesvär pga minskar blåskontraktion och stärker uretrasfinkter-tonus Medications and urinary incontinence: the impact of Polypharmacy ; Cara Tannenbaum, MD, MSc

Vaginala förlossningar, urininkontinens och prolaps DeLancey. Am J Obstet Gynecol 2005; 192: 1488-95

Kliniskbedömning av urininkontinens! Medicinsk anamnes + miktionslistor Status, inklusive gynekologisk undersökning atrofi? (östrogenstatus) prolaps? förekomst av någon onormal förändring/utfyllnad i bäckenet? (myom, cysta, tumör) Bäckenbottenfunktion? Residualurin? Bonnys-test (hostprovokation) Urinsticka (urinodling vid behov) State of the mucous membranes. Post menopaus. Prolaps bedöms med spekulum i slidan. Håll ned, bedöm framvägg, var flexibel och bedöm cervix/uterus. Vänd på spekulat och bedöm bakväggen.

Glöm inte ! - Cystoskopi Indikationer: Makroskopisk hematuri (urolog) Blåssmärta Nytillkommen överaktiv blåsa Urinretention Självklart vid makroskopiskhematuri. Då urolog-remiss och fast-track (inom 2 veckor i Uppsala). Om nytillkommen eller plötsligt tillkomna trängningsbesvär, uteslut blåscancer.

Miktionslistor Vad är normalt? Miktionsfrekvens: <8 ggr/24 h Dygnsurin mängd: 1-2 liter Genomsnittlig mikterad volym: > 2 dl Största mikterade volym: > 3 dl Nocturi: 1gg/natt < 65 åå, 2gg/natt >65 åå Viktigt att mäta, inte gissa eller uppskatta. Listor innan remiss till urogyn.

Urinläckagets storlek? Litet: 1,3-20 g Måttligt: 21-74 g Uttalat: >75 g - Akademiskt och differentialdiagnostiskt intressant, men inte om lätt eller måttligt som avgör om urinläckaget är besvärligt och minskar livskvaliteten OBS! 24t < 4g flytningar/svett Kvinnor med överaktiv blåsa har mer läckage O`Sullivan R et al; BJOG 2004

Ansträngningsinkontinens Ofrivilligt urinläckage vid ansträngning eller rörelse, ex. vid hopp, löpning, hosta eller nysning Små läckta volymer Miktionslistor ofta normala Svaghet i bäckenbotten eller uretrasfinktern

Ansträngningsinkontinens = SUI Hypermobil uretra Lågt uretra tryck Denervering Övervikt Prolaps Ca 40% har också SUI Kvinnor med prolaps har ca 20% risk för SUI efter prolapsop, om inga symptom preop, men 80 % om de läcker vid preop bedömning

Miktionslista vid ansträngningsinkontinens

Ansträngningsläckage, behandling Livsstilsfaktorer Bäckenbottenträning Lokalt östrogen om postmenopausal Inkontinensring TVT/TVT-O Bulkamid Livsstil: 1) Normalisera vätskeintaget, mängder och tider på dygnet. 2) Gå ned i vikt. 5-10% viktminskning har visat upp till 75 % minskade läckage. 3) Rökning, minskad hosta = minskat läckage. TVT tension free vaginal tape operation. Om bara läckage ibland och om bara vissa aktiviteter ex studsmatta, låt bli, använd vaginalt inlägg.

TVT, Tension free Vaginal Tape Lokalbedövning och sedering Icke resorberbart mesh-band Miduretralt Retropubiskt Cystoskopi

TVT, Tension free Vaginal Tape Risker Perforation (blåsa, vagina, uretra, tarm) Blödningar Trängningar Tömningssvårigheter Uvi Erosion SMÄRTOR

TVT, Tension free Vaginal Tape Gynop registret 2006-2009 67% kontinenta efter 1 år Om trängningar, BMI >35, >70 år och tidigare urogyn-op → 35% kontinenta 40 år utan predisponerade faktorer → 90% kontinenta Rätt patient→ 85-90% nöjda TVT, TOT, TVT-O

Parauretrala injektioner - Bulkamid Finns olika, hos oss Bulkamid Injektion via cystoskop i lokalanestesi 80% bättre, 50% kontinenta Få komplikationer (urinretention) 12-35% behöver förnyad injektion Polyacrylamid hydrogel

Överaktivblåsa och trängningsinkontinens Urinträngningar: Kissar ofta och vaknar mer än en gång på natten kissnödig och måste upp och kissa.

Överaktivblåsa Ett tillstånd som karakteriseras av trängningar, med eller utan läckage, oftast med ökat antal blåstömningar dagtid och nokturi Ingen annan uppenbar patologi eller infektion Flesta studier uppskattar prevalensen till mellan 10-20% men alltifrån 2-53% rapporterats Ca hälften av patienterna med ÖAB upplever trängningar men 44-69% av patienterna med trängningar har detrusor överaktivitet vid cystometristudier Urinträngningar: Kissar ofta och vaknar mer än en gång på natten kissnödig och måste upp och kissa.

Överaktivblåsa Ökat afferent nervaktivitet → miktionsreflexen startar vid oförutsägbara tillfällen och onormala blåsvolymer Centrala kontrollen av inkommande nervaktivitet är otillfredsställande → Miktionscentrum i hjärnstammen startar miktionen även vid låga blåsvolymer Reglering av blåsfunktion främst en hämning av tömningsreflexen Problem/sjukdom/skada i CNS Urinträngningar: Kissar ofta och vaknar mer än en gång på natten kissnödig och måste upp och kissa.

Överaktivblåsa och trängningsinkontinens Kort “alert time” Okontrollerade blåskontraktioner Stora läckage volymer Urinträngningar ses ofta tillsammans med en ökad miktionsfrekvens och nocturi Urinträngningar: Kissar ofta och vaknar mer än en gång på natten kissnödig och måste upp och kissa.

En maxvolym på > 300 ml talar för en normal blåskapacitet.

Trängningsinkontinens och överaktivblåsa, behandling Bäckenbotten- och blåsträning Tarmreglering vid ev förstoppning Hjälpmedel Vätskerestriktion (vid behov) Lokalt östrogen om postmenopausal Antikolinergika Beta3-agonist Elektrostimulering (uroterapeut) Intravesicala botulinumtoxin-injektioner (urolog) KAD Korrigering av Antikolinergika minskar detrusormuskelns kontraktioner, beta3-agonister förstärker avslappningen av detrusormuskeln.

Lokal östrogen behandling Östrogenreceptorer finns i vagina, uretra, blåsa och bäckenbottenmuskulaturen Lokalt östrogen minskar risk för urininkontinens - Ovesterin (vagitorier eller salva) - Oestring (östrogenring, 3 mån mellan byten) - Vagifem (slidpiller, ej inom läkemedelsförmånen)

Antikolinergika, lugna ned detrusormuskeln Antikolinergika (M3-receptorer) Solifenacin (VESICARE) Tolterodin (DETRUSITOL) Dariferacin (EMSELEX) Fesoterodin (TOVIAZ) Muntorrhet, obstipation etc. ANTIKOLINERGA BIVERKNINGAR 60% av pat som får antikolinergika utskrivna är >70 år Har påvisat effekt över placebo (60% vs 45%) Ingen större skillnad mellan de olika preparaten Slow-release bättre Kontraindicerad vid glaukom Antikolinerga biverkningar, 30% har slutat inom 3 veckor pga dessa.

Effekt och biverkningar, livskvalitet

β-3-agonist β-3-agonist Mirabegron (BETMIGA) Lika bra effekt som antikolinergika Bättre än placebo Mindre muntorrhet/obstipation Kontraindicerad vid obehandlad svår hypertoni (syst ≥180, diast≥110 eller båda) Begränsad data vid medelsvår behandlad hypertoni (≥160/100) Begränsad data hos äldre Om pat får Betmiga, bt blir svårreglerat, stiger, sätt ut Betmiga.

Behandling av nattlig polyuri Desmopressin (MINIRIN) Nattlig polyuri där volymen är >1/3 av dygnsvolymen hos äldre Ca 70% av äldre har nocturi och 40% ≥2 ggr Kan ge hyponatremi 30-40% blir bättre Vätskeretriktion

Vid mycket svåra trängningar, Botox Via cystoskop Lokalbedövning och sedering 60-70% förbättrad Upprepas Svårigheter med blåstömning

Blandinkontinens Behandla först trängningsinkontinensen och öka vid behov blåskapaciteten I andra hand, överväg TVT, vilket också kan ha viss effekt på trängningssymtomen

Prolaps Normal Cystocele Rectocele Enterocele

Olika sorters prolaps Främre kompartment: Cystocele Bakre kompartment: Rektocele-enterocele Apikaldefekt: Uterovaginal prolaps, inkomplett eller komplett Cervixelongation

Prolaps Något mått av prolaps ses hos 50% av kvinnor som fött barn Symtom 4-11 % Livstidsrisken för prolapskirurgi är 6-11% (industrialiserade länder) Olika sorter: - Vanligast i framväggen ca ½, bakvägg drygt ¼ och cervix/uterus knappt ¼

Symtom på prolaps Globuskänsla Tyngdkänsla Irritation Trycka tillbaka UVI:er Blåsan (kan tvärtom också ”dölja” urininkontinens) Tarmen (digitalisera, stödja perineum) Sexuella besvär (perineum, fäste för bb-muskler) Oftast inga symptom förrän vid hymen/introitus. Ibland diskrepans mellan vad pat upplever och vad vi ser.

Prolaps, etiologi Multifaktoriell Graviditet och vaginala förlossningar Fysiskt tungt arbete, övervikt, obstruktiv lungsjukdom Tidigare bäckenkirurgi Genetiska faktorer Ålder

Gradering av prolaps Bedöm när patienten krystar! Beskriv i förhållande till hymenalplanet, Ex. +1 = 1 cm nedom hymenalplanet -1 = 1 cm ovan hymenalplanet Counter-pressure

Behandling av prolaps Bäckenbottenträning Behandla förstoppning Kari Bø ‌ Acta Obstetricia et Gynecologica. 2006; 85: 263/268 Behandla förstoppning Lokal östrogen behandling Framfallsring Operation Counter-pressure

Ringbehandling av prolaps Äldre I väntan på kirurgi Under graviditet Hos patienter som avböjt kirurgi Hos patienter för sjuka för kirurgi Glöm inte lokalt östrogen och ringkontroller! Milex och Donut ofta de som används i primärvården. Glöm inte kontroller ffa hos äldre pga risk demens och glöms bort.

Olika sorters prolapskirurgi Främre kolporafi/plastik, +/- lateral fixation Bakre kolporafi/plastik, +/- perineorafi Vaginal hysterektomi med sakrouterina/sakrospinosus- fixation Vaginalt nät (aldrig först operation, ej sexuellt aktiva) Kolpokleisis Anterior/posterior/perineum, Midline plikation, Site specific repair, Lateral fixation, Sakrospinous fixation, Manchester plastik, Cervix amputation, Vaginal hysterektomi, Nät?, Kolpokleisis

Främre kolporafi, midlineplikation Mucous membrane, identify connective tissue

Midlineplikation

Midlineplikation

Varför inte midlineplikation på alla cystocelen? Bra om mindre prolaps och liten/ingen apikal defekt + Görs i lokal och sedering polikliniskt - 30% recidiv, mindre recidiv om man åtgärdar slidtoppen samtidigt

Risker med prolapskirurgi Organskada Blåsan, tarmen, uretra, uretär Blödning Infektion Blåstömningsbesvär Inkontinens Smärtor inklusive samlagssmärtor

Efter prolapsoperationen Undvika tunga lyft Undvika förstoppning Smärtor Svullet Svårare att styra blåsan i början Samliv-kan bli bättre!

Resultat efter vaginalprolapskirurgi Operation 1999 Reoperation inom 10 år Främre kolporafi 20,2% Främre kolporafi + apikal 11,2% Bakre kolporafi 15,0% Outcome of Vaginal Prolapse Surgery The role of apical Support Karyn S. Eilber Obstet Gynecol 2013

Förlossningsskador Avförings/gasinkontinens – samarbete med colorektal Ingen stabilitet i bäckenbotten – ”botten har gått ur” Vida förhållanden Sexuella besvär  Perineorafi? Omvänd perineorafi? Wexner score

Urininkontinens och prolaps är vanligt, det är inte pinsamt och det finns hjälp att få! Inkontinens, framfall, förlossningsskador! Remittera till en urogynekolog! Vad ni kan göra själva: lokalt östrogen och bedöm ev. framfall när pat krystar! Teamarbete, multidisciplinärt, och ett samarbete mellan primärvård och specialistmottagningarna