Gynekologi och obstetrik ALK-dag 2017-11-07

Innehåll SVF Gynekologisk Cancer (Maria Palmquist) Information från MÖL (Åke Berggren) HÖK/Behandlingsöverenskommelser Remittering till gyn – vem, hur, när? Hänvisning? Prolaps, ringbehandling, uppföljning Cellprovstagning UVI hos kvinnor HRT Mensvärk – endometrios Blödningsrubbningar Cervixpolyper Nya vårdprogrammet för förlossningsskador på mor

Remiss till gyn – när, vem, hur? ”RÖK” från 2015 – syfte: att säkerställa att den som behöver komma till gynekolog får göra det i rimlig tid. Tydlig frågeställning! Status SKA ingå (om synnerliga skäl inte föreligger – de bör i så fall framgå i remissen för att minska risken för retur). Nödvändig anamnes Säkerställ att den utredning och behandling som kan/bäst görs på hc är gjord. (Inkontinens, prolaps, mensvärk, riklig mens…). Undvik två väldigt olika frågeställningar på samma remiss! De handläggs ofta på olika typer av mottagning.

Remiss till gyn – när, vem, hur? forts. Varför är barnmorskans remitteringsrätt reglerad? Bm’s specialområde: hälsovård relaterat till gynekologi och graviditet. Vissa sjukdomar i gynekologiska organ (STI). DL’s område: Sjukvård, bred kunskap om kroppen och om de differentialdiagnoser som föreligger vid många gynekologiska tillstånd. Lägg inte ansvaret för den sammanlagda medicinska bedömningen på barnmorskans axlar! Samarbete är bra! Bm är duktig på att göra gynstatus. DL är duktig på den samlade medicinska bedömningen.

Remiss till gyn – när, vem, hur? forts. När kan barnmorska självständigt remittera till gyn? Problem som gäller spiral, t. ex. svårigheter vid insättning, uttag eller byte. Komplicerad biverkningsproblematik med hormonell antikonception, där antikonception/biverkningar till antikonception är enda frågeställningen. Finns annan samtidig problematik skall patienten först bedömas av distriktsläkare. Rådgivning angående hormonell antikonception vid stark ärftlighet för bröstcancer. NY: Analinkontinens vid efterkontroll efter förlossning (dock INTE analinkontinens som patienten söker för senare)

Remiss till gyn – när, vem, hur? forts. HÄNVISNING – ett ökande fenomen i gynmottagningarnas rådgivningstelefon? ”Jag ringde hälsocentralen men de tyckte jag skulle ringa direkt till er”… Bra om patienten ändå ska direkt till oss (riklig postmenopausal blödning, oplanerad graviditet, känd gynekologisk sjukdom med kontinuerlig kontakt med gyn)! JOURNALFÖR hänvisningen så att vi förstår hur ni tänkt! Minskar risken för att vi bollar tillbaks ”i onödan”.

Remiss till gyn – när, vem, hur? forts. HÄNVISNING – ett ökande fenomen i gynmottagningarnas rådgivningstelefon? ”Jag ringde hälsocentralen men de tyckte jag skulle ringa direkt till er”… INTE bra om det rör något som - kan ha en differentialdiagnos (buksmärtor hos icke gravid) – risk att rätt diagnos fördröjs! - bäst primärt utreds och behandlas på hälsocentral (inkontinens, prolaps, flytningar, vulvabesvär…) – stor risk att vi bara hänvisar tillbaks med tidsförlust för patienten och alla övriga inblandade UTMANINGEN för oss alla är att hjälpa patienten att hitta bästa väg in till vården!

HÖK Prolaps och prolapsring Läkare på hälsocentralen bedömer om det finns indikation för prolapsring och om remiss till gynekolog för bedömning avseende operationsindikation skrivs. Insättning och byte av prolapsring kan skötas på hälsocentralen. Prolapsringar är indicerade till kvinnor som inte blir aktuella för operation, men kan/bör även provas i väntan på operation. Bäckenbottenträning kan inte bota ett framfall men kan minska symtomen och ger bättre förutsättningar inför ev operation. Viktminskning vid övervikt samt behandling av förstoppning och hosta skall vara påbörjat inför remiss till gynekolog.

Prolapsring eller operation? Ring är bra och riskfritt hjälpmedel - mycket bra för vissa. Ringkontroll 6 månader efter första insättning, därefter med 6-12 månaders intervall – se HÖK! Görs med fördel på hälsocentral. Varför inte operera alla direkt? Kirurgi är aldrig riskfritt Stor recidivrisk (ca 30%). Bäst resultat på direkta mekaniska symtom (hänger ut, skaver). Risk för försämring av andra symtom (urininkontinens) ALLTID prova konservativ behandling först! Gäller särskilt avföringsbesvär.

Urininkontinens Se VÅRDPROGRAMMET! Den primära behandlingen görs bäst i Primärvården! Livsstilsförändringar – viktnegång!, rökning Bäckenbottenträning (3-) 6 månader – resultat? Allmän hälsa (hosta, diuretika?) Gynstatus måste ingå i primärvårdens utredning (tumör i buken? Överfyllnadsinkontinens?) Prova farmakologisk behandling mot träningar (obs! – hanteringsordning Betmiga!) Vid inkomplett remiss måste vi tyvärr returnera med begäran om komplettering. Tidsförlust för patienten, primärvård och gyn!

UVI hos kvinnor HÖK – men på Urologi-sidan eftersom de flesta behandlingskrävande bakomliggande orsakerna är urologiska! Risk för försenad diagnos om remiss till gyn för annat än prolaps med residualurin (IVO-fall med missad blåscancer finns). Glöm inte: STI? Atrofi? Uretrit: upprepade negativa odlingar. Ibland kan vår uroterapeut hjälpa till! Går ofta tillsammans med andra smärtbesvär från lilla bäckenet.

HRT TACK för att vi överlag får bra remisser! Ofta fungerar en remiss-fråga med direktsvar bra. Bra bok att ha på hälsocentralen: ARG-rapport nr 67, ”Hormonbehandling i klimakteriet”. www.sfog.se

Cellprov – att ta eller icke ta, det är frågan! I princip ska inga cellprover tas utanför screeningprogrammet! Undantag: Uppföljning efter konisering (hanteras inom ramen för vårdprogram dysplasi), missad screening (välj TRE-GCK) eller tidigt gravid, se HÖK. Kontaktblödning/postcoitalblödning eller om livmodertappen ser avvikande ut skall hon istället remitteras till gynmottagning för utredning med kolposkopi och biopsi!

Cervixpolyper Till skillnad från corpuspolyper (syns inte på utsidan!) är cervixpolyper (som syns på livmodertappen/i livmoderhalsen) i princip alltid benigna. Cervixpolyp utan symtom (blödningsrubbning!) behöver inte remitteras. De behöver inte heller tas bort, men kan ganska enkelt torkveras även på hälsocentralen.

Mensvärk och endometrios Behov av ny HÖK? Mensvärk och endometrios är två olika sjukdomar. MEN – med samma behandling! Adekvat smärtlindring (NSAID i fulldos aktuella dagar + paracetamol i fulldos. Undvik opioider annat än som förstärkning i enstaka fall – små recept)!! Om det inte räcker – lägg till hormonell behandling: P-piller, Mirena! Om detta inte räcker: Remiss till gyn för bedömning avseende ev endometrios. Remiss utan behandling enl ovan innebär att patienten får vänta flera månader på primärbehandling helt i onödan…

Mensvärk och endometrios forts.

Blödningsrubbningar JÄTTEVANLIGT! Alla kvinnor upplever det någon gång under livet. Behov av ny HÖK? Prepubertalt Under puberteten Fertil period Perimenopausalt Postmenopausalt

Blödningsrubbningar forts. Prepubertalt: Ovanligt utan känt trauma. I första hand kontakt med barnläkare! Ev gynundersökning/-bedömning görs av gynekolog som konsult till barnläkare

Blödningsrubbningar forts. Under puberteten och perimenopausalt (i början och slutet av den fertila perioden): Absolut vanligast är anovulation! Kan ge rikliga, täta, långa blödningar – ”hur som helst”. ALDRIG farligt att prova behandla med gestagener: Ex-vis T Provera 10 mg x 1 i 10 dagar per månad i 3 månader. Om det fungerar – prova sätta ut. Om trassel igen vid utsättning – sätt in igen 6 månader. Remiss om det inte fungerar eller vid återkommande trassel.

Blödningsrubbningar forts. Fertil period: Cyklisk eller icke-cyklisk? Tillfällig eller återkommande? Gravid? Går alltid att prova behandla innan remiss. Tillfällig/enstaka blödningsrubbning: Går att avvakta! Väldigt vanligt. Kontaktblödning, ansträngningsblödning: viktigt att TITTA på livmodertappen! Synlig tumör – snabb remiss till gyn. (Ung flicka på p-piller med stor ektopi – sällan farligt.)

Blödningsrubbningar forts. Fertil period: RIKLIG MENS: Primär behandling bör alltid ges på hälsocentral! T Cyklokapron 500 mg 2x3-4 vid blödning Koll Hb, järnbehandling Hormonell behandling: P-piller eller Mirena, beroende på patient (ålder, preferenser, riskprofil) Vi börjar inte med något annat på gyn – därför tappar patienten bara tid om behandling inte startas på hc! Remiss om ovanstående inte fungerar. Operation sällan aktuellt om patienten inte har anemiserande blödningar.

Blödningsrubbningar forts. Postmenopausala blödningar: Om >1 år efter sista mens = postmenopausal blödning. Mensliknande postmenopausal blödning: ska alltid utredas av oss. Kan remitteras eller hänvisas. Enstaka skvättblödning: titta gärna på patienten! Atrofi och inget blod ur cervix? Ok behandla atrofi. Alltid remiss om upprepad skvättblödning. Blod i blöja eller fr a vid toa-besök? Uteslut alltid hematuri (kan vara svårt utan tappning).

Förlossningsskador – ny rutin!

Frågor i vardagen? Vi har flera olika bakjourslinjer dagtid vardagar! Gynbakjour: p-sök 93502, tfn 82944 Förlossningsbakjour: psök/tfn 71081 Onko-bakjour: psök/tfn 71079 Primärjour jourtid: 93502 gyn, 93604 förl (samma dr). Primärjour Gve: 19034

Förslag på sånt som kan förbättra samarbetet? Utbildningsbehov? Otydliga rutiner? HÖK som saknas? Annat trassel? HÖR AV ER! - direkt till kliniken (Anna Pohjanen, Olov Grankvist) - Via ALK Maria Jansson

TACK FÖR GOTT SAMARBETE och TACK FÖR UPPMÄRKSAMHETEN!