Den dödliga triaden ST- Läkare Love Nilsson ST-Läkare Anna Falk ST-Läkare Ylva Sjöberg Lind

36-årig man Tidigare frisk MC olycka pga ishalka Inkommer brädad – Smärtor från buk Vitalparametrar – AF 28, Puls 110, BT 120/70, pO2 97%, Temp 34,5 Ambulans ger 1500 ml Ringer Acetat påvägen till sjukhuset

Förberedelser ?

Bakgrund till permissiv hypotension Under många år behandlades traumapatienter med stora mängder vätska På senare år har man ifrågasatt nyttan av aggressiv vätskebehandling vid blödning

Ny metod Begreppet hypotensiv rescusitering eller permissiv hypotension ”Ett nödvändigt ont”, ej behandling eller mål i sig Blodtrycket ska hållas så lågt att man undviker fortgående blödning, men bibehåller perfusion Undvika att lösa upp koagelbildning: ”don´t pop the clot” Minska koagulopati och hypotermi

Problem Studierna säger emot varandra Svårt att applicera vid hjärnskador där BT < 90 är kopplat till hög mortalitet Ett lågt blodtryck är relativt och skiljer sig på individnivå Riktlinjerna har inte etablerat behandlingskonsensus

Sammanfattning Vid blödning rekommenderas försiktighet med stora mängder vätska Detta för att minska ytterliggare blödningstendens Evidensen är svag vid artikelgenomgång Använd metoden med sunt förnuft

Patienten inkommer till akuten A – Fria luftvägar, pratbar B – AF 35, pO2 99% 10 liter O2, trachea medellinje. Stabil bröstkorg. Liksidiga andningsljud, rena. C – Blek, kall perifiert, kladdig. Tunn radialispuls. BT 90/60. Puls 130. Buk utspänd, ömmande ffa vänster sida. Stabilt bäcken. Ingen svullnad över långa rörben. D – Motorisk orolig. RLS 2. Pupiller likstora. Rör alla extremiteter. E – Temp 31. Per rectum u a. Hematom vänster flank.

Åtgärder och undersökningar?

Åtgärder och undersökningar FAST? Påbörja MTP Uppvärmning Damage control

Stadium av blödningschock 1 – 10 -15% av blodvolymen. Tolereras normalt sätt väl. Blodtryck, puls- och andningsfrekvens förblir normala. 2 - 15-30% av blodvolymen. Kan noteras lätt ångest/oro. Ofta ökad AF. Puls ofta >100 medan blodtrycket är normalt eller ibland lätt sänkt. Huden något kall perifiert, blekare än normalt. 3 - 30-40% av blodvolymen. Uttalad hypovolemi. Påtagligt påverkad. Andningsfrekvens >30. Puls 120-140, systolist blodtryck <90. Kall och blek hudkostym. 4 - >40% av blodvolymen. Akut livshotande blödning. Andningfrekvens >35. Blodtryck kan vara omätbara eller så kan endast karotispulsen kännas svag och snabb. Pulsen är över 140, den skadade ter sig letargisk.

Massive Transfusion Protocol Definition 1 blodvolym på 24 timmar eller 50% blodvolym på 4 timmar

Massive Transfusion Protocol Triggers - ABC score 2 eller högre. Alternativt Tash score - Persistent hemodynamisk instabilitet. - Aktiv blödning som kräver operation eller angioembolisering.

ABC vs TASH

Transfusion 1:1 – 1:2. 1:1:1 Plasma – Erythrocyter – Trombocyter I svenska mått 4:4:1

Adverse effects Trombotiska komplikationer ARDS TACO Koagulopatier Död

Målvärden Temp > 35 grader Hb 90g/l pH > 7.2 BE > -6 Laktat <4 Trombocyter >50 - 100 PK <1.5, Normalisering av ApTT Fibrinogen >2 g/L

Fallet fortsätter Blodgas: pH 7,15 pCO2 4,2 pO2 11 BE -8 Laktat 5,3 Övrig iStat normal Kap Hb: 80 PK: 1,2 VP: Oförändrade

The triad of death

Hur undviks dödens triad?

Hypotermi Potentiellt dödligt .Aggressiv beh. Förebygga! Risk: sövning, operation(exposure), kalla el rumstemp vätskor, chock Äldre, kan ej prod värme och minska värmeavgivning genom vasokonstriktion Barn större kroppsyta och minskade energikällor

Hypotermi Mild: 35-32 Måttlig: 32-30 Svår: <30

Hjärtpåverkan vid hypotermi Hypotermi kan ge minskad Cardiac Output <28 gr VF vanligare <25 gr Asystoli kan inträffa Obs. Hjärtmediciner och defibrillering oftast ej effektiva. ”Inte död förrän varm och död”

Kliniska tecken hypotermi: Grå, cyanostisk Kall Sänkt medvetandegrad Bradykardi, ev arrytmi Andningsdepression

Åtgärder: Uppvärmningvarma filtar, varma vätskor, varmt rum, värmeelement, bearhug. 100 % syrgas Leta underliggande tillstånd – behandla. Kirurgisk damage control. Ytterligare vid svår – måttlig hypotermi Aktiv uppvärmning: urin KAD, trevägsfoley, varmluftfuktning, peritoneal lavage, pleural lavage, hjärtlungmaskin. 

Acidos Massiv blodförlust –hypoperfusion - syrebrist – laktatbildning och hypotermi – koagulopati – blödning förvärras – dysfunktion i vävnad och organ – minskad CO – minskad perfusion och syreleverans – mer acidos…

Åtgärder acidos Ersätt vätska och blodprodukter. Ev buffrad natriumbikarbonat. Rekom pH <7,2 Ev tribonat. Damage control.

Akut traumarelatera koagulopati (ATC) 1/3 av blödande traumapatienter vid ankomst till sjukhus (högt PK och eller lågt fibrinogen)  Ökad risk för multiorgansvikt och död

Orsak till ATC Utspädning Konsumtion av koagulationsfaktorer Aktivering av systemisk antikoagulation och fibrinolys

ATC förvärras av: Acidos Hypotermi Hypoxi

Koagulationsfrämjande läkemedel Tranexamsyra/Cyklokapron (fibrinolyshämmare, förhindrar upplösning av koagel). Kalcium om Ca2+ < 1. (medverkar i bildning och stabilisering av fibrin). Fibrinogen/Riastap (Den koagulationsfaktorn som minskar snabbast. Mycket viktigt pga den med hjälp av trombin omvandlas till fibrin). Ev rfVIIa, Protrombin complex, desmopressin/octostim. Reversera ev antikoagulantia.

Fall avslutning Pat fick 0-neg blod 8 påsar, 8 plasma och 2 trc, 2 g Cyklokapron, Permissivt hypotension hölls 90 syst, Temp steg till 37,2 Damage control på op, splenektomi. Han överlevde!!!

Referenser ATLS-Student course manual 2013 Up to Date Initial management and shock in adult trauma Widemark T, Johansson Å. ABC Massiv blödning vid trauma. Läkartidningen. 2016;113:DRFU Cohen M et al. Koagulopathy associatetd with trauma. Up To Date, Aug 2016 Holecomb et al – PROPPR – JAMA 2015

Referenser American College Of Surgeons – Trauma quality improvement program Guidelines The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma: fourth edition