VTE C-län 2016 Nyheter Bengt Wahlström öl Akutsjukvård och Internmedicin

Riktlinjer för handläggning av venös tromboembolism (VTE) i C-län 2016 Vårdprogrammet har reviderats av: Bengt Wahlström Anna Stenborg Aligül Kirik Sofia Bosdotter Per Örndahl Alla vid akutsjukvård och Internmedicin, Akademiska sjukhuset Leonid Safros, Medicinskt Centrum, Enköping Christina Lundberg, Röntgen, Akademiska sjukhuset Barbro Nordström, Primärvården, Uppsala Zahidul Islam, Primärvården, Uppsala

Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis Guidelines ACC 2012 Diagnosis of Deep Venous Thrombosis Guidelines ACC 2012 (Antithrombotic Therapy for VTE Disease ACC 2016) ESC Guidelines on Diagnosis and Therapy of Pulmonary Embolism 2014 Socialstyrelsens riktlinjer för vård av venös tromboembolism 2004

Ta hembudskap: Ultraljud förstahandsmetod vid djup ventrombos (DVT) Tromboflebiter inte ofarliga. DOAK bör vara förstahandsval vid DVT/LE framför Warfarin Vissa lungembolipatienter bör kunna behandlas polikliniskt Nytt remissförfarande i Cosmic vid uppföljning

Obs högriskpatienter: gravida, cancerpatienter bör inte ha enbart proximalt ULx1 Vid imponerande status och negativt UL- gör CT buk!

D-dimer: Hög sensitivitet (<1 vecka) Mycket låg specificitet

Ökande D-dimervärden med ålder D-dimer vid ålder >50 år: Gränsvärde = ålder x 0,01mg/L vid misstänkt LE minskar behovet av bilddiagnostik hos patienter > 75 år från 6% till 30% med samma säkerhet Righini, JAMA 2014

Proximalt ultraljud(kompressionstest)

Obs högriskpatienter: gravida, cancerpatienter bör inte ha enbart proximalt ULx1 Vid imponerande status och negativt UL- gör CT buk!

Vadtromboser (distal DVT)  15% av patienter med hög sannolikhet eller pos. D- dimer har distal DVT  Ger färre och mindre lungembolier än proximala  Ger sällan restsymtom från benet (PTS)  < 3% progredierar över knät < 1-2 veckor  Oklart om alla ska behandlas  Algoritmen med proximalt ul X 2 prövad kliniskt med hög säkerhet  Internationella guidelines(ACC ) anger att UL-kontroll efter en vecka kan ersätta behandling

DOAK-Waran vid VTE n.s.n.s.

DOAK bör vara 1:a handspreparat Minst lika effektivt som waran Färre allvarliga blödningar Färre LM:s-interaktioner Effekten oberoende av typ av födointag Standarddosering utan monitoreringskrav Men: Effekten kan inte monitoreras (akut op, intoxikationer, bristande compliance m.m.) Antidot finns endast för Pradaxa (Praxbind) Njurfunktionsberoende

När är DOAK olämpligt/mindre lämpligt Allvarligt nedsatt njurfunktion (GFR<25-30ml/min) Dålig compliance Antifosfolipidsyndrom (APS) Vid koagulationsutredning Mekaniska hjärtklaffar(kontraindicerat) Grav övervikt (vikt>120kg eller BMI>40 ISTH 2016) Grav undervikt (under 50kg?)

Vilket DOAK vid VTE? Pradaxa och Lixiana fordrar förbehandling med LMWH 5 dagar Eliquis är minst njurfunktionsberoende Xarelto och Pradaxa sannolikt högre frekvens GI-blödningar än Waran Pradaxa kan inte läggas i APO-dosen Pradaxa har samma färgämne som blåa Waran Xarelto och Lixiana tas i endos Dosreduktion av Eliquis möjlig efter 6 månaders behandling

DOAK vid VTE Eliquis (apixaban) 5 mg 2 x 2 i 7 dagar, därefter 5mg x 2 i 6 månader eller Xarelto (rivaroxaban) 15mg x 2 i 3 veckor, därefter 20mg x 1 eller Fragmin 5 dagar följt av Pradaxa (dabigatran) 150mg x 2 Fragmin 5 dagar följt av Lixiana (edoxaban) 60mg x1 Obs dosreduktion vid njurfunktions-nedsättning!

Kompressionsstrumpor vid VTE Mindre studier visat god effekt på PTS DOX-studien 2015 (800 patienter): ingen effekt!! Ny praxis: Kompressionsstrumpa klass I första månaden Därefter kompressionsstrumpa klass II om kvarstående svullnad.

Ytlig blodpropp Tromboflebit Superficiell venös trombos (SVT)

Tromboflebit (superficiell venös trombos SVT) Associerad DVT i %. 10% utvecklar DVT/LE inom 2-3 månader Alltid UL vid SVT i benet ovan knät! SVT < 3 cm från inguinalligamentet: behandla som vid DVT SVT > 5 cm ovan knät eller > 10cm i varicös ven: Fondaparinux (Arixtra) 2,5mg x1 s.c. i 45 dagar. Ev. Fragmin(200E/kg 1v, 100E/kg 5v) SVT på armen: Vid betydande armsvullnad gör flebografi inte UL. Vid utbredd SVT behandling som ovan. Övriga SVT: lokalbehandling. Vid konstaterad SVT: Raka Spåret

Lungemboli

Klinisk riskscoring enl PESI

LE-algoritm (ESC 2014)

Uppföljning Medicinmottagningen Akademiska 1.Skicka remiss i Cosmic till Internmedicin 2.Fyll i och signera ”Antikoagulation/underlag för DOAK-behandling” resp ”Antikoagulation/underlag samt signeringslista för warfarinbehandling”. Blanketten hittas under ”journal”-”ny blankett”. Sök på ”antikoagulation” eller ”underlag”. Den behöver inte skickas eller skrivas ut.

Behandlingstid vid VTE Recidivrisk vid oprovocerad proximal DVT/LE är 50% på 10 år. Recidivrisk vid temporär ”major”riskfaktor (operation, fraktur, trauma) är mycket låg (1-2% per år) Eventuellt recidiv drabbar ofta samma lokal (LE-LE, DVT-DVT) Risken för allvarlig blödningvid AK-behandling är 1-2%/år

Behandlingstid vid VTE Distal DVT :(6v-)3 mån Proximal DVT oftast 6mån LE provoceradoftast 6 mån LE oprovoceradminst 6 mån. Överväg tv-beh. Beakta andra riskfaktorer, blödningsrisk och patientens åsikt!