SMÄRTFYSIOLOGI Kent Stening LNU

VAD ÄR SMÄRTA? ”En sensorisk och emotionell upplevelse förenad med vävnadsskada, eller beskriven i termer som sådan” IASP En subjektiv upplevelse *Tröskel – Tolerans *Nociception – smärta

ONT??????????

Ranking av smärta

OM SMÄRTA Inget självklart samband mellan grad av skada och upplevd smärta Exempel på Faktorer: -stämningsläge -situation -Inre status (hormoner, infektioner….)

Smärttyper AKUT SMÄRTA LÅNGVARIG SMÄRTA Malign smärta

Jämförelse NociceptivVisceralNeurogenKroniskt smärtsyndrom SmärttypMolandeMolande och / eller kolikartad Huggande stickande brännande Alla varianter SmärtutbredningVäl lokaliserad DiffusMycket väl lokaliseradOftast diffus Korrelation smärta och orsakande struktur GodDålig (refererad) Autonomt påslag -Illamående/obehag -Svettning -Puls/Bltr stegring Mycket godSaknas ofta

”Smärtaktivering” Smärtreceptor = nociceptor Olika nociceptorer

PRIMÄRAFFERENTEN -Högtröskliga -Specifika / polymodala

Hudinnervation och afferenter

NERVTERMINALEN Är kanske inte så naket!!!!

Receptormolekyler, temperatur

Ex temperatur

VAD STIMULERAR NOCICEPTORN? Mekanoreceptiva Termoreceptiva Kemoreceptiva -Joner = K, H -inflammatoriska ämnen = PG, bradykinin -Cellulära ämnen=serotonin, histamin, ATP POLYMODALA

C-fibrer Schmidt et al., J. Neuroscience 15 (1995) I=insensitiv, svarade inte på varken termisk eller mekanisk stimulering, aktiverades av kemisk retning (jfr inflammation)

A-delta fibrer Mechanical/Heat Nociceptors typ I (AMH I) -”Högtröskliga” -Hög ledningshastighet (30m/s, kan öka) -Inledande delay, sen start ökar sedan avfyrning med ökat stimuli (Underhållande vid pågående Stimuli) Mechanical/Heat Nociceptors typ II (AMH II) -Lågtröskliga (43 o C) -Ledningshastighet 15m/s -Tillvänjs och avtar med ökat stimuli (First pain?!?!)

Relation AMH I / AMH II 53 o 32 o AMH I AMH II First pain

Ryggmärgens bakhorn

CELLER I BAKHORNET NS WDR Cold Gate control / portmekanismen

Dorsalhornscellen (projektionsneuronet)

Wind-up fenomenet Central sensitisering (sekundär hyperalgesi) Glutamat aktiverar en triad av receptorer; AMPA NMDA Metabotrop Förstärks av SP

Ryggmärgens bakhorn, integration

Refererad smärta Konvergens i dorsalhornet

Smärtans väg

Ryggmärgens schematiska org.

Integration via olika vägar

Representation av första och andra smärtsensationen Ploner er al., PNAS 99 (2002)

Central fortledning

. Bingel U, Tracey I Physiology 2008;23: ©2008 by American Physiological Society The Pain matrix

Mazzola et al., ”Penfield revisted”

Jensen et al., Fibromyalgia (Pain 2009) fMRI Fibromyalgipatienter / friska kontroller

Descenderande banor Descenderande banor; -Hämmande -Aktiverande (förstärkande)!!!

SENSORISKA TESTER Von Frey filament Thermotest Tryckalgometri Cold Pressor Test Painmatcher VAS TENS

Von Frey filament Taktil tröskel, samt smärttrösklar vid neurogena tillstånd Ett set nylontrådar med ökad styvhet, appliceras snabbt på huden tills 50% böjning skett ett antal gånger på begränsad yta. Nylonfilamenten är känsliga för ändrad luftfuktighet och ska kallibreras mot ett normogram.

Thermotest -Temperaturtrösklar -Smärttröskel (kyla / värme) -Smärttolerans (värme)

Tryckalgometri Övre yttre kvadranten, bilateralt Mäter i kPa -smärttröskel (tolerans)

Cold pressor test “Ishinkstest” -Smärttröskel samt smärttolerans

Painmatcher Framtagen för att ha som komplement till VAS. Patienten trycker med tum-pek-fingergrepp om apparatens gummielektroder, håller tills sensationen av den elektriska strömen motsvarar patientens smärtnivå. Upprepa tre gånger.

TENS