Komplikationer till gallstenssjukdomen och dess behandling Bengt Hallerbäck Öl Doc. Kir Klin NÄL

Remiss till kir mott ankom Kvinna 34 år, 3 barn, appendect. Typiska gallstensbesvär sedan 2 år med flera anfall Ultraljud visat 4 st cm-stora stenar i tunnvägging gallblåsa…. vill nu bli opererad….

Mottagningsbesök : Under några år haft 2-3 episoder per år Smärtor under höger arcus ut mot ryggen någon gång på natten, varat 3-4 timmar Ibland efter matintag Aldrig feber, mörk urin, grå avföring eller synlig icterus Sista halvåret haft ett ”anfall” Ofta ”buller” och knip i magen, uppblåst och ibland hård, ibland lös i magen Skall hon opereras ??

Hur vanliga är gallstenar ? Prevalens kvinnor 30% män20% Stockholmsstudie (Danderyd) 1995 Prevalens40år60år kvinnor 11%25% män 4%15%

Incidens, risk att utveckla gallsten, under åren mellan kvinnor 24% män18%

Riskfaktorer för att utveckla gallsten: Övervikt Graviditet Hastig viktminskning Ålder

Operationsfrekvens: Första galloperationen 1882, Berlin, Langenbuch Ovanlig i Sverige till –30 talet. Diagnostik med cholecystografi dröjde till 1924 Cholecystectomier / inv Sverige kvinnormän 1960-talet talet

Hur många av de med gallsten blir opererade? Vilka behöver bli opererade? Obduktionsstudie i Malmö –77 ca 20% av de med gallstenssjukdom var opererade Liknande studier i Europa och USA …. 11 – 43% !! Olika operationsindikationer!!??

Vår patient hade sökt för ”typiska gallstenssmärtor” Finns det?? Differentialdiagnoser: IBS Dyspepsi Ulcus Reflux

VGR indikationer för op. av gallstenssjukdom …. Av största vikt är att opererande kirurg, som alltid har ansvar för att rätt patient opereras på optimalt sätt, ges möjlighet att i god tid före operation diskutera och informera om risker och möjliga vinster med operation.

Vad vet vi om risker och vinster? Naturalförlopp? Jönköping –96 Gunnar Persson 153 pat. med icke akut gallstenssjukdom följdes i 6 år Akut komplikation 23 pat. (15%) cholecystit18 icterus 3 pancreatit 2 Opererades för gallsten 62 pat. (42%)

Slutsatser från Jönköpingsstudien: Sällan symptom- exspektans Frekventa anfall- fortsätter tills op. Akuta komplikationer - får ofta ny akut komplikation men är ofta asymptomatisk under mellantiden.

Vår patient skall enligt vetenskap och beprövad erfarenhet inte opereras. Håller hon med om det?!

Vad skall vi säga till patienten? Vad finns för risker? Cancerutveckling? Det finns ett samband gallsten – cancer Risk ca 0,5-1% Gallsten påträffas i 60-95% hos pat. med gallblåsecancer Risken motiverar ej profylaktisk op.

Mer allmänna risker med gallblåsesten: Cholecystit <15% Choldochussten2% Cholangit Gallstenspancreatit1-2%(<5%) Gallstensileus Skada vid cholecystectomi2-8%

Cholecystit: 30% av alla akuta cholecystiter har ingen tidigare gallstensanamnes <15% av kända gallstenar utvecklar cholecystit under 6 år Tidigare akut cholecystit har ca 50% risk att få ny cholecystit inom 6 år.

Behandling av cholecystit: I princip alla studier som är gjorda rekommenderar operation i akut skede Kortare total vårdtid och sjukskrivning 20-30% av alla cholecystektomier utförs p.g.a. akut cholecystit Men……..

Man 58 år. Fredag eftermiddag till akuten Säger att han ibland haft lite ont i magen av o till. Appendektomerad. Nu 4 dagar ont upp till höger i buken. Ömmar. Feber Kräkts. CRP 98. LPK Bil 38. Överviktig. Laparaskopisk eller öppen operation? Ultraljud visar tjockväggig gallblåsa med flera stenar och sludge. Ödem runt gallblåsan Operation?? När?

Man 84 år. Tisdag eftermiddag till akuten Säger att han ibland haft lite ont i magen av o till. Appendektomerad. Nu 4 dagar ont upp till höger i buken. Ömmar. Feber Kräkts. CRP 98. LPK Bil 38.. Ultraljud visar tjockväggig gallblåsa med flera stenar och sludge. Ödem runt gallblåsan Operation?? När? Annan åtgärd?

Choledochussten: Hälften av patienter med sten i gallvägarna har inte tidigare haft gallbesvär. Enstaka procent av gallstenar kompliceras med icterus – gallvägssten.

79 årig kvinna: ACB-op -02, hö sid hemicolect -04 pga ca, diabetes, KOL. Sedan 7 dagar tröttare och diffust ont i bukens övre del. Mörk urin, kittfärgad avf, icterus. Temp 37.5 Bil 138, ALP 4,3, ASAT 1.8, ALAT 1,2. GT 2,1 CRP 38, Vidare utredning?

Ultraljud….MRCP…..CT Ultraljud visar sten i gallblåsa och vid choledochus, 15mm, distala choledochus går ej att bedöma……….. Vi bestämmer oss för att patienten har sten i choledochus…..OP? ERCP?

Choledochussten: ERCP med stenextraktion lyckas i >95% 10-15% behöver senare åtgärd p.g.a. nya besvär

26 årig kvinna: Frisk. Sedan 7 dagar trött och diffust ont i bukens övre del. Mörk urin, kittfärgad avf, icterus. Temp 37.5 Bil 138, ALP 4,3, ASAT 1.8, ALAT 1,2. GT 2,1 CRP 38, Utredning – åtgärd?

Ultraljud….MRCP…..CT Ultraljud visar sten i gallblåsa och vid choledochus, 15mm, distala choledochus går ej att bedöma……….. Vi bestämmer oss för att patienten har sten i choledochus…..OP? ERCP?

57 årig kvinna: Lätt astma. Diabetes typ II. Sedan 3 dagar trött och diffust ont i bukens övre del. Mörk urin, kittfärgad avf, icterus. Temp 39,7 Bil 138, ALP 4,3, ASAT 1.8, ALAT 1,2. GT 2,1 CRP 389, Utredning – åtgärd?

Gallstenspancreatit: Drabbar några få % av patienter med gallsten Incidens pancreatit ca 30/ / år Alkohol och gallsten står för ca 80-90% av fallen Gallstenspancreatit kan vara ganska otäck! Mortalitet över 70 år ca 20% Även mikroliter (småsten) kan orsaka gallstenspancreatit

Avklingar oftast inom 3-5 dagar Gallstenspancreatit: Spontan stenavgång i de flesta fall Åtgärder?? I upp till 20% svår pancreatit

ERCP vid Gallstenspancreatit: Cochrane review 2007 Drabbar ca 5% av individer med gallsten 35-60% av akuta pancreatiter beror på gallsten Vanligen ”stillsamma” men ca 20% utvecklar svår pancreatit Ca 30% får ny attack inom 6 månader om ej op eller ETP. När skall/bör ERCP / EPT göras? Initialt i ERCP-eran, -tidigt 80 tal, var pancreatit och cholangit kontraindikationer till ERCP

ERCP vid Gallstenspancreatit: Cochrane review 2007 Ayub K, Imada R Slavin J Tre studier uppfyllde kriterier för analys. Fan et al 1993, Neoptolemos 1988, Fölsch N=511 pat Slutsats: Tidig ERCP minskar komplikationer om tecken till svår AGP Tidig ERCP har ej positiv effekt om tecken till mild AGP. Ingen effekt på mortalitet - 48 timmar efter ankomst till sjukhus

Atlanta classification - Akut Pancreatit Svår AP – APACHE II >7, Ranson criteria >2 APACHE II: Ålder, temp, medeltryck, puls, PaO2, pH, S-K, S-Na, Krea, Hkt, LPK, Glasqow Coma Scale, kroniskt hälsotillstånd

Ranson´s Criteria At Admission: Age >55 LPK >16 B Glucos > 11.1 mmol/l LD > 350 U/l AST > 250 U/l During 48 hours Hkt decrease >10% Urea increase > 1,8 mmol/l S-Ca < 2 mmol/l Base deficit > 4 mmol/l Fluid sequestration > 6000ml PaO2 < 60 mm Hg

Imriekriterier: LD > 3,5 ggr övre gränsen LPK > 15 B-Glucos > 11mmol/l Urea >16 mmol/l pO2 < 8 kPa Alb < 32 Ca korrig. < 2 mmol/l ASAT < 2ggr övre gränsen Ålder > 50 år 2 eller färre – lindrig 3 eller fler = 80% chans till svår pancreatit.

Studie 2007, Oria et al, Ann Surg jan 2007 N = 103 Om cholangit utesluten – ERCP/EPT ej standard i det akuta skedet.

Om ERCP och stenextraktion görs i det akuta skedet: - Cholecystectomi kan vänta till lugnt skede eller inte alls - Ovanligt med ny pancreatit Om ERCP och stenextraktion INTE görs i det akuta skedet: - Cholecystectomi skall göras under samma vårdtillfälle - Om svår pancreatit – vänta 3 månader

Gallgångsskador vid operation för gallsten: O,5-1,5% av galloperationer Ca 50/år i Sverige En gallgångsskada leder till förkortad förväntat livstid! Mycket problem och återkommande besvär för patienten.

Ca hälften av skadorna upptäcks under operation. Resterande visar sig med icterus, peritonit etc. ca 2-3 dagar efter operation. Röntga alla peroperativt!! Gissa aldrig! Man måste veta absolut säkert! Konvertera!! Be om hjälp!!

Gallstenspancreatit: Om ingen åtgärd görs recidiverar ca 40% inom 3 månader.