Antibiotikaallergi Sebastian Jansson ST-läkare infektionskliniken Växjö
CAVE PC
Fall 1 Lasse, 24 år, har sökt VC pga hosta, feber och trötthet. Han har fått en Kåvepeninkur (PcV) 1 g x 3, 7 dagar på misstanke om pneumoni. Efter 4 dagars behandling är han feberfri och har bättre ork MEN nu har han fått lös avföring och ett finprickigt, ej upphöjt utslag på delar av bröstkorgen som kliar lite. 1. Hur gör du med antibiotikabehandlingen? 2. Varningsmärker du journalen? 3. Kan Lasse ta penicillin igen i framtiden?
Penicillinallergi Det finns en rädsla att sätta in betalaktamantibiotika om patienten reagerat på penicillin. Många patienter som rapporterar att de inte tål penicillin har haft lös avföring, magont, huvudvärk, hudutslag utan klåda Risk för suboptimal behandling och ökad användning av ex) klindamycin, makrolid, vancomycin, kinolon-preparat, cefalosporin- preparat Titta i läkemedelslista: tidigare ordinationer - botar flera ”penicillinallergiska”
Penicillinallergi Av läkemedel är Pc vanligaste rapporterade anafylaxiorsak, därefter NSAID, därefter lokalanestetika och övriga antibiotika Ca 6-10 % uppger att de inte tål penicillin vid fråga Endast ca 10 % visar sig verkligen ha allergi om de utreds närmare. Allergiutredning mynnar oftast ut i att patienten frias från misstanken om allergi. Viktigt att både utesluta och att identifiera Pc-allergi!
Anamnes / symptom När i kuren kom symptomen? Vilka symptom? Om hudutslag – utseende? Nässelutslag? Klåda? Utbredning? Fjällning? Blåsor/Sår? Slemhinneengagemang? Tidigare allergiska reaktioner mot läkemedel eller annat?
Exantem Makulopapulösa och morbilliforma utslag är inte IgE medierade. - Virus? Annat läkemedel? Idiopatiskt?
Antibiotikaallergi Penicilliner med utvidgat spektrum 5 – 13 % av alla som får ampicillin och amoxicillin får utslag ( ofta morbilliforma). Dessa personer riskerar inte att få livshotande reaktion av pc och behöver därför inget hudtest. ( ex) EBV 2 mån) Däremot ställningstagande till utredning om utslaget är urtikariellt särskilt vid urtikaria tidigt under kuren.
Fall 2 Mattias, 37 år har haft få vårdkontakter i vuxen ålder men fått antibiotikabehandling cirka 4 gånger på grund av luftvägsinfektioner varav minst en gång med ”vanligt penicillin” och det har gått bra. Nu har han fått Kåvepenin (PcV) via sin vårdcentral pga misstänkt sinuit. Redan samma kväll inkommer Mattias till akutmottagningen med ambulans Anamnes: En kvart efter att han tagit den första Pc-tabletten kände Mattias ” krypningar i hela kroppen, ffa i händerna” därefter hade läpparna och svalget svullnat, han blev rejält yr och illamående och började få svårt att andas. Hans fru ringde då 112. I ambulansen har han kräkts och varit orolig. På akutrummet har han BT 85/50, är allmänpåverkad och rejält obstruktiv. Diagnos? Handläggning?
Fall 2 Mattias hade fått en anafylaktisk chock, han förbättrades snabbt efter behandlingen och kunde skrivas ut från sjukhuset redan nästa dag. Vad gör du därefter avseende: Varningsmärkning i journalen? Utredning? Vilka antibiotika kan Mattias ta i framtiden?
Varningsmärkning Skriv alltid kommentar! Preparat, reaktionstyp, årtal och tidsförlopp bör framgå, hänvisa till anteckning i cc Ex) PcG. Mars Strax efter 2:a dosen kraftig generell urtikaria och svalgsvullnad
Gell och Coombs klassifikation Klassifikati on Tid till reaktio n Mekanis m Klinisk bild Typ 1< 1 hIgEUrtikaria, Angioödem/Quinckeödem, Bronkokonstriktion, Anafylaxi Typ 2> 72 hIgGCytolys, ex) hemolytisk anemi av PC, Sulfa, neutropeni Typ 3> 72 hIgG, IgM, immun- komplex Alveolit ex) Furadantinlunga, Serumsjuka: feber, ledvärk, illamående, utslag ex) Cefalosporiner Typ 4> 72 hT-cellKontaktallergiskt eksem, erytema multiforme Blåsdermatoser ex) Steven-Johnsons /Lyell ex) Sulfa, Cefalosporin
Fall 3 40-årig kvinna med tidigare Thyroideacancer 1997 som strålbehandlats. Douglasabscess och divertikulit För 3 veckor sedan bytt spiral och inkommer nu till akuten med buksmärtor, kräkningar, diarre, CRP 67. Öm vid bukpalp, tilltagande septisk, temp 40,5 grader. Kirurgjouren misstänker bukfokus. RLS 1. Uppringd som infektionsjour. Läkemedelsvarning i journalen. Kommentar endast: ”Cave Pc”
Fall 3 En timme senare Kontaktad eftersom patienten försämrats. Flyttas akut till IVA. RLS 2. Septisk chock – syst BT 80 trots flera liter Ringeracetat. Vid undersökning finner man endast små misstänkta petechier på fötterna. LP – något grumlig likvor. Cyanos framförallt fingrar och tår. Ej nackstel. Koagulationsstatus snabbt försämrat sedan inkomsten. Ej fått fram mer information om hur patienten reagerat på Pc.
Korsallergi mellan Pc och övriga betalaktamantibiotika Vad vågar du ge?
Korsallergi mellan Pc och övriga betalaktamantibiotika Tängdén et al. Korsallergi mellan penicilliner och övriga betalaktamantibiotika. Läkartidningen. 2015;112:C9A4
Korsallergi mellan Pc och övriga betalaktamantibiotika Studie på 70-talet visade på 10% korsallergi mellan penicillin och cefalosporin Studie 1988 visade att 10 av 20 patienter med positivt hudtest för pc också var positivt för imipinem Slutsats: 50 % korsallergi pc – karbapenemer?
Korsallergi mellan Pc och övriga betalaktamantibiotika Tidiga studier gjordes på första generationens cefalosporiner Mer likhet i sidokedjor med pc Oklara allergireaktions definitioner ”orena” cefalosporiner – spår av pc Patienter med penicillinallergi är 3 gånger mer benägen att utveckla allergi mot annat preparat
Korsallergi mellan Pc och övriga betalaktamantibiotika Senare års studier har visat att risken för korsallergi är mycket låg. Hos patienter med positivt hudtest mot pc är risken 5 – 10 % för cefalosporiner och 1 % för karbapenemer. För patienter som inte genomgått allergiutredning är risken för reaktion mot cefalosporiner 0,5 -1 % och mot karbapenemer 0,1%.
Provdos Vid låg misstanke om IgE-medierad allergi kan man överväga att ge antibiotika efter intravenös eller peroral provdos med beredskap att hantera en eventuell akut allergisk reaktion Intravenös provdos Ge 1/10 (eller först 1/100 och sedan 1/10) av ordinarie dos intravenöst Avvakta 15–30 minuter Om ingen reaktion, ge resterande dos och observera patienten under minst 15–30 minuter Peroral provdos Ge ordinarie dos (eller först 1/10 och sedan full dos) peroralt Observera patienten under minst 60 minuter Kontraindikationer Anafylaxi, serumsjuka, Stevens Johnsons syndrom, Lyells syndrom, TEN
Praktisk handläggning av penicillinreaktioner A.Utslag av exantemtyp utan klåda. Magbesvär. Illamående/Diarre Fullfölj pågående behandling. Ny Pc-kur kan ges utan föregående utredning. Varningsmärk EJ!
Praktisk handläggning av penicillinreaktioner B. Utslag med kraftig klåda, urtikaria, angioödem, anafylaxi Misstänkt Ig E medierad. Reaktion oftast inom 30 min - 1 h efter dos, ej efter 72 h. Avbryt behandling Ev. akutbehandling Överväg specifikt IgE-prov, remiss för allergiutredning Varningsmärk!
Praktisk handläggning av penicillinreaktioner B. Utslag med kraftig klåda, urtikaria, angioödem, anafylaxi Vid endast urtikaria – Cefalosporin eller karbapenem kan ges, eventuellt provdos Vid anafylaxi eller livshotande symptom är risken för korsallergi något större. Betalaktamantibiotika bör inte ges utan föregående allergiutredning
Praktisk handläggning av penicillinreaktioner C. Erytema multiforme, Mukokutant sydrom, Toxisk epidermal nekrolys Avbryt behandling Vid allvarlig reaktion skall personen under resten av sitt liv inte ta betalaktamantibiotika Varningsmärkning och biverkansanmälning Allergiutredning ej möjlig
Budskap 1 Varningsmärk endast vid risk för allvarlig allergisk reaktion Vid varningsmärkning – skriv alltid kort kommentar där symptom och tidsförlopp framgår.
Budskap 2 Patient med anafylaxi, mucokutant syndrom eller annan livshotande reaktion bör inte ånyo behandlas med betalaktampreparat
Budskap 3 Till patient med lindriga symptom eller låg misstanke om IgE-medierad pc-allergi överväg att ge penicillin direkt eller efter provdos
Budskap 4 Risk för korsallergi mellan Pc och 3:e generationens cefalosporiner resp karbapenemer är mycket låg. Allergirisk måste vägas mot risken för suboptimal behandling vid antibiotikaval utanför betalaktamgruppen. Ex) Septisk chock och meningit men även ESBL-producerande bakterier där bra alternativ till karbapenemer saknas. Kom ihåg möjlighet till provdos
Budskap 5 Kom ihåg möjligheten att allergiutreda patienten