Handkirurgisk rehabilitering Jenny Rosengren Leg sjukgymnast Enheten för handkir rehab Handkir kliniken Södersjukhuset

Introduktion 8 handkirurgiska kliníker i Sverige Sjukgymnaster som arbetar med händer finns ffa knutna till dessa, men även på vissa ortopedkliniker och vissa distriktsmottagningar Vi är fem sjukgymnaster och fem arbetsterapeuter

Förebygga

Postoperativa instruktioner ges till alla i förebyggande och behandlande syfte för att: hålla igång cirkulationen och muskelpumpen motverka och minska svullnad skapa glidyterörelse – hålla igång rörligheten

ödemprofylax/behandling Postoperativ regim- ödemprofylax/behandling Högläge- gärna kuddar under armen. Undvik mitella! armar uppåt sträck med ext fingrar knyt och för ned armarna upprepa 10 ggr varannan tim

Postoperativ regim- ödemprofylax/behandling Fingerlindning vid kraftig postoperativ svullnad. Speciell linda (tender crepe) Prioritera alltid behandling av svullnad (högläge pumprörelser ev. kompression etc.)

Förband och gipsar, immobilisering Immobilisering i relativt kort tid med så stor rörelsemöjlighet det går för icke skadade leder Vid immobilisering av fingrarna strävar man oftast efter sk ”safe position” med flekterade mcp och relativt raka ip-leder Varför? Det är lättare att träna upp extension i mcp än flexion, och tvärtom i IP-lederna

rörlighet och senglidning Postoperativ regim- rörlighet och senglidning Fingerextension, observera pip-ext även abduktionsträning ”hook fist”, flekterade IP-leder och raka MCP-leder ”straight fist”, flekterade MCP och IP-leder och raka DIP-leder

Vid full sammansatt flexion glider flex dig profundus 50 mm och flex dig superficialis 35 mm Adherenser skapas mellan olika lager. För hård träning: små blödningar och minskad rörlighet. Ineffektiv träning: senor fastnar i omgivande vävnad.

Undersöka

Anamnes Status dominant hand skadetyp använder patienten handen? ev. svullnad lokalt, diffust, rodnad, temp.öknig ärr, adherenser känsel

Rörelsestatus Aktiv och passiv rörlighet mäts med goniometer Var är rörelsehindret?

Rörelsehinder Passiv extension ua Aktiv extensionsdefekt.

Åtgärda-behandla

Extensorsenskada 22-årig man Skärskada på EDC III och IV vä, handryggsnivå (zon 6) Avgipsad 3,5 v post op

Regim Träningsvecka 1: Oppositionsgrepp, ej ytterligare flexion Aktiv extension Träningsvecka 2: Ytterligare flexion till mindre grepp, ej max Träningsvecka 3: Full aktiv flexion tillåten

MCP-flexion med raka IP-leder IP-flexion med raka MCP Rörelseträning för enskilda leder Försiktighet för att inte förlänga i senskarven

Senglidningsövningar EDC separat Sammansatt extension

Flexorsenskador

Regim Dag 3: Koppling av Kleinertdrag. Aktiv extension, 5 reps/timme. Passiv flexion m.h.a gummibanden. Vecka 5: Avveckling av Kleinertdrag. Börja använda handen i lättare aktiviteter. Aktiv obelastad rörelseträning.

Vecka 7: Aktiv rörelseträning mot lätt motstånd ( mjuk behandlingsdeg). Vecka 8: Använd handen ”normalt” i vardagliga aktiviteter, ännu ej full belastning Vecka 13: Inga restriktioner. Full belastning ex. styrketräning, gymnastik

Profundussenglidning

Superficialissenglidning

Nervskada

MARDUK Medianusskada – aphand Radialisskada – dropphand Ulnarisskada - klohand

Rehabilitering under tiden musklerna är paralytiska Kontrakturprofylax i väntan på nervregeneration. Bibehålla god funktion i icke drabbad muskulatur genom att uppmuntra patienten att använda sin hand (trots känselnedsättning) Ortoser från arbetsterapeuterna för att förebygga felställningar

N. ULNARIS Stabilisera dorsalt över proximala falangerna och träna extension i IP-lederna Använd ”Knucklebender-ortos”, som håller MCP-lederna något flekterade

N.RADIALIS Kontrakturprofylax: Handledsextension med knutna och med raka fingrar Använd dorsal ortos som håller handleden och proximala falangerna raka

Rehabilitering under regenerationsstadiet Korta träningspass, undvik muskeltrötthet Regelbunden analys av handfunktion och ortoser

Ulnaris Första tecknet på regeneration efter skada på handledsnivå: aktivitet i abduktor digiti minimi Ab- och adduktionsträning med handen på bordet för att undvika att använda EDC Styrka i nypgrepp

Medianus Första tecknet på regeneration efter skada på handledsnivå: förmåga att rotera tummen Oppositionsträning och palmarabduktion: Låt tummen glida utefter varje finger och forma ett o. Hantera små föremål i nypgreppet

Radialis Tecken på regeneration: Förmågan att stabilisera handleden Träna styrkan handledsextensionen med knuten hand för att isolera handledssträckarna Extendera i MCP med böjda IP-leder, för att lättare hitta EDC Sammansatt extension: passivt rörelseuttag med aktivt kvarhåll

Patientfall, nerv- och senskada Patient med ulnaris- och medianus samt alla flexorsenor avskurna i handledsnivå, ramlade emot en glasruta. Bilder 3,5 månader efter skadan när pat ännu går på rehab.

Aktiv rörlighet ext tumme och fingrar Flexion och

Kontrakturprofylax Passiv flexion i alla leder PIP och DIP-flexion PIP-extension med stabilisering dorsalt över proximala falangerna för att undvika hyperextension i MCP (aktivt) Får aldrig ske bändande, risk för mikrorupturer med svullnad som följd

Undvik kontrakturer i väntan på regeneration Medianusskada: kan ej palmarabd. pga nervskadan i medianus Undvik kontrakturer i väntan på regeneration

Ulnarisskada: Maximal abduktion bilat Hyperext i MCP-leder, ext.def. I IP-leder kontrakturprofylax: knäppa händerna

Aktiv träning Sammansatt grepp runt rör, minska succesivt Flexion till föremål i handflatan Hitta funktion i respektive sena genom att stabilisera proximalt om PIP och DIP

”Enkelt” mätstatus Ärrmobilisering Styrketräning med gummiring Extensionsdefekt mot bordet Knytdiastas relaterat till distala palmarvecket

Sensibilitet Test hos AT efter 3 månader: Pat kunde ej bedöma tryck och beröring Test hos AT efter 8 månader: Skyddskänsel i hela området, något bättre i handflatan än på fingrarna

Uppföljning 1,5 år efter skadan

Rörlighet Full knytförmåga i fingarna med extenderad handled Börjar kunna spreta med fingrarna Börjar kunna vrida tummen och möta fingertoppen i s.k. opposition

Maximal senglidning I extension: Klarar att extendera handleden med extenderade fingrar I flexion: Klarar att flektera handleden med flekterade fingrar

Greppstyrka JAMAR i kg mån postop hö vä 4 48 9 53 23 18 56 28

Artros

Patientfall CMC-1 artros Kvinna, 62 år Bilateral artros i CMC-leder Opererad med IP-plastik i CMC-leden och artrodes i MP-leden, vä sida 4,5 veckor i gips

Typisk felställning Adduktionskontraktur Hyperextension i MCP-leden Nedsatt greppförmåga

Stabilisera tummen mot resten av greppet Öva att röra i CMC1 med samtidig lätt MCP och IP-flexion Forma rund ring med tumme och pekfinger Greppa runt stort rör

Typiska felställningar Svårigheter att lägga handflatan på bordet Står palmarabducerad postop.

Vila för handflatan För patienter som har svårt att komma ner med handflatan mot bordet: Rulla mjuk boll under handflatan Vila handen på knät

Stabilisera handleden Öva att knyta handen med handleden extenderad för att få igång det naturliga greppet. Med hänsyn till FCR. Stabilitetsträning för handleden –radialdeviation till medelläge

Reumatoid artrit

Man med RA sedan 30 år Opererat båda sina händer med artroplastiker i MCP-lederna Vä hand 5 veckor post.op. Höger hand ett år tidigare

Utriggare, med dorsalt/radialt drag, tillverkas hos arbetsterapeut efter ca en vecka. Pat får inte använda handen. Tummen får greppa mot ortosen, men EJ mot fingrarna. Ortosbehandlingen avslutas succesivt efter 6-8 veckor.

Träningen påbörjas samtidigt. Sker vanligen med, ibland utan, ortos. Ext/flex.träning av MCP- och IP-leder Handledsflex/ext utan ortos När stygnen tagits: Statisk radialförning av fingrarna Ärrmobilisering Efter ca 4 veckor: Träning med motstånd t ex degprogram

Ny ledkapsel

Complex regional pain syndrome, CRPS

CRPS typ I CRPS typ II Utan skada på större nervstam. Inom arm/hand: Skulder hand fingersyndrom SHF CRPS typ II Med skada på större nervstam.

oproportionerliga emot skadan CRPS l, symtom oproportionerliga emot skadan Använder inte handen! Bär på armen Visar kvittot med friska handen Passiva rörelser, gnider på handen

CRPS I, symtom Brännande smärta i hand, ev. axel Ödem Obalans i autonoma nervsystemet: missfärgning, blank och utslätad hud, perifer kyla, ökad svettfunktion Rtg: ev urkalkning

”Skyddsställning”, ödem ihopkrupen ”liten hand”, inskränkt extension svullnad ”diffust” i hela handen inskränkt ab- och adduktion ext.defekter i pip-lederna Inskränkt flexion Adducerad tumme

Behandling Koppla i arm/ hand som en aktiv kroppsdel, ANVÄND DEN! Cirkulationsbefrämjande rörelser såsom armar uppåt sträck Sträva efter avspänd träning. Kolla sittställning, spänning i axlar o.s.v. Skapa trygghet och träningsmotivation genom få och enkla instruktioner

Aktiv träning Träna gärna med olika redskap för att ”lära” handen att Cylinder bilat Öppningsgrepp Rulle för handled Träna gärna med olika redskap för att ”lära” handen att få kontakt med omvärlden (känslig hud, ärr...).

Koordination – hantera föremål Kinesiska kulor Rundstavar Stenar, träföremål Dosering: ofta korta stunder. Lugnt tempo.

Undvik: för hård träning statisk belastning som att bära varma handbad passivt bändande rörelser Risk för ökad svullnad Ej väntelista! Ev daglig behandling i början eller inläggning på avdelning.