Presentation laddar. Vänta.

Presentation laddar. Vänta.

Behandling av osteoporos Rekommendationer från workshop februari 2007.

Liknande presentationer


En presentation över ämnet: "Behandling av osteoporos Rekommendationer från workshop februari 2007."— Presentationens avskrift:

1 Behandling av osteoporos Rekommendationer från workshop februari 2007

2 2 Orsak till uppdatering Nya läkemedel Ny kunskap om sjukdomen Nytt behandlingsmål

3 3 Syftet med osteoporos-behandling Förändringar i behandlingsmål: från förebyggande av osteoporos till förebyggande av frakturer dvs. förhindra utveckling av manifest osteoporos

4 4 Definition osteoporos I Systemisk skelettsjukdom, karakteriserad av reducerad benhållfasthet pga. minskad benvävnad och/eller förändrad benkvalitet Klinisk manifestation: ”lågenergifraktur” -kot-, höft- och handledsfraktur vanligast

5 5 Definition osteoporos II WHO:s definitioner Normal bentäthet - bentäthet (BMD; g/cm 2 ) över -1 standardavvikelse (SD) från medelvärdet hos friska unga vuxna kvinnor (T-score ≥ -1) Låg bentäthet (osteopeni) - bentäthet mellan 1 och 2,5 SD under medelvärdet för friska unga vuxna kvinnor (T-score -2,5 SD)

6 6 Definition osteoporos III WHO:s definitioner Osteoporos - Bentäthet 2,5 SD eller mer under medelvärdet för friska unga vuxna kvinnor (T-score ≤ -2,5 SD) Manifest osteoporos -Bentäthet 2,5 SD eller mer under medelvärdet för friska unga vuxna kvinnor och en eller flera lågenergifrakturer (osteoporosfraktur + T-score ≤ -2,5)

7 7 Ordförklaring I BMD: Bone mineral density (g/cm 2 ) DXA: Dual X-ray absorptiometry BMI: Body mass index = vikt/längd 2 T-score = antalet standardavvikelser från (SD) från medelvärdet i en ung frisk population av samma kön Z-score = antalet standardavvikelser från (SD) från medelvärdet i en åldersmatchad population av samma kön

8 8 Ordförklaring II Primär osteoporos: Postmenopausal och åldersrelaterad benskörhet Sekundär osteoporos: Benskörhet orsakad av bakomliggande sjukdom eller läkemedel Hos män under 50 år, premenopausala kvinnor, samt hos barn skall åldersmatchat Z-score användas

9 9 Förekomsten av osteoporos Andel kvinnor i Sverige med osteoporos Åldersgrupp 50–59 år60–69 år70–79 år80–89 år Mätning i lårbenshals 7 %22 %31 %36 % Mätning i ländrygg 13 %36 %43 %33 %

10 10 Epidemiologi I Frakturer Ökat dramatiskt i västvärlden -fler äldre -även oberoende av ålder Minskning - en viss minskning av höftfrakturincidensen har dock observerats Höftfrakturer mycket vanligare bland kvinnor

11 11 Epidemiologi II Skandinavien högst incidens av höft- och kotfrakturer Incidensen av kotkompressioner sannolikt kraftigt underskattad

12 12 Etiologin Faktorer som ökar sannolikheten för trauma -t.ex. yrsel, hala gångytor, användning av sedativa och alkohol, dålig balans Själva traumat -energiberoende mekanism Skelettets förmåga att motstå ett trauma -skelettets massa, kvalitet, geometri, storlek Skydd -t.ex. mjukdelar, muskelkraftens energiabsorption

13 13 Patofysiologi I Kontinuerlig remodellering av benvävnaden Benmassan minskar efter 20–30 årsåldern (benresorptionen större än bennybildningen)

14 14 Patofysiologi II Primär osteoporos -postmenopausalt relaterat till östrogenbortfall Sekundär osteoporos -underliggande sjukdomar -läkemedel Efter 65-årsåldern sker förlusten i samma utsträckning hos båda könen

15 15 Diagnostik I Syftet är att: 1.diagnostisera osteoporos och påvisa eventuella orsaker 2.kvantifiera risken för frakturer i framtiden

16 16 Riskfaktorer för fraktur I Kvinnor har högre frakturrisk än män Starka riskfaktorer Tidigare lågenergifraktur hos individer efter 50 års ålder, främst höft-, kot-, handled-, överarm- och bäckenfraktur Bentäthet < -2,5 SD Höftfraktur eller kotfraktur hos någon förälder Systemisk glukokortikoidbehandling under minst tre månader Hög ålder

17 17 Riskfaktorer för fraktur II Svaga riskfaktorer BMI < 20 kg/m 2 Vikt < 55 kg vid genomsnittslängd Rökning Ofrivillig viktförlust mer än 5 kg sista året Inaktivitet Menopaus före 45 års ålder Ökad fallbenägenhet

18 18 Diagnostik II Klinisk bedömning - anamnes innefattande genomgångna frakturer och andra relevanta riskfaktorer för fraktur Klinisk undersökning - mätning av längd och vikt samt fysikalisk undersökning, bedömning av rörelseorganens funktion Klinisk utredning - utesluta bakomliggande sjukdomsorsaker m.m.

19 19 Diagnostik III Mätning av bentäthet -DXA, höft och ländrygg (uppföljning i normalfall efter tidigast två år) -Generell screening avseende bentäthet rekommenderas ej Röntgenundersökning av bröst- och ländrygg -vid misstanke om kotfraktur t.ex. vid längdminskning eller ryggsmärta -för att bedöma resultaten av bentäthetsmätning i ländryggen -för att utesluta differentialdiagnoser såsom kotdestruktion

20 20 Diagnostik IV Laboratoriediagnostik för att utesluta sekundär osteoporos -t.ex. myelom, hyperparatyreoidism, Cushings syndrom, D-vitaminbrist eller malabsorption Laboratorieprover som bör tas -Hb, SR, S-kalcium, PTH, TSH, S-ALP och S-kreatinin Metabola benmarkörer -används i studier men har ingen plats i rutinsjukvården

21 21 Icke farmakologisk behandling I Viktiga påverkbara riskfaktorer -fysisk inaktivitet -låg vikt -tobaksrökning -hög alkoholkonsumtion -fallbenägenhet -nedsatt syn -brist på vitamin D

22 22 Icke farmakologisk behandling II Minska antal fall -träna balans och styrka -undvik sederande läkemedel -använd höftskydd för att minska antalet höftfrakturer – tveksam effekt

23 23 Läkemedel Läkemedelsöversikt - Endast läkemedel som i kontrollerade studier visats minska risken för frakturer vid osteoporos rekommenderas Kalcium och vitamin D Bisfosfonater Strontiumranelat SERM (selektiva östrogenreceptormodulerare) Östrogen PTH och PTH-analoger

24 24 Läkemedel Kalcium och vitamin D Kalciumabsorptionen och bildning av D- vitamin i huden avtar med ökande ålder Kalcium eller vitamin D givna var för sig har inte visats minska frakturrisken hos gamla kvinnor eller män Primär prevention med vitamin D och kalcium i kombination har inte visats minska risken för fraktur hos personer under cirka 80 år. Detta gäller även vid osteopeni

25 25 Läkemedel Kalcium och vitamin D forts. Vitamin D och kalcium i kombination minskar risken för icke-vertebrala frakturer hos institutionsboende äldre kvinnor Behandling av män kan också övervägas eftersom de har en hög risk för höftfraktur efter 80 års ålder

26 26 Läkemedel Kalcium och vitamin D forts. Vitamin D och kalcium bör förskrivas vid behandling med samtliga benspecifika läkemedel Behandling med vitamin D och kalcium minskar förlust av benmassa vid långvarig peroral kortisonbehandling och rekommenderas, trots att frakturdata saknas Inga allvarliga biverkningar men serumkalcium bör kontrolleras före behandling

27 27 Läkemedel Kalcium och vitamin D forts. Vitamin D och/eller kalcium är motiverad vid påvisad brist och till vissa grupper med risk att utveckla brist på vitamin D och kalcium Rekommenderade doser: Kalcium 500–1000 mg/dag och Vitamin D 400–800 IE/dag (motsvarar 10–20 mikrogram)

28 28 Läkemedel Bisfosfonater syntetiska pyrofosfatanaloger som retineras i benvävnaderna under mycket lång tid bisfosfonater hämmar osteoklasternas förmåga att resorbera ben och ökar benmassan i ländrygg och höft patienter som får bisfosfonater bör också ges tillskott av kalcium och vitamin D absorptionen efter intag per os är mycket låg och minskar starkt vid samtidigt intag av mat och dryck

29 29 Läkemedel Bisfosfonater forts. Alendronsyra – visad effekt vad gäller kotfrakturer och perifera frakturer hos kvinnor med postmenopausal osteoporos. Dokumentation finns även för höftfrakturer (mindre omfattning ) Etidronat – rekommenderas inte pga. svag dokumentation Ibandronat – visad effekt vad gäller kotfrakturer hos kvinnor med postmenopausal osteoporos. Minskad risk för perifera frakturer har inte visats

30 30 Läkemedel Bisfosfonater forts. Risedronsyra – effekt visad vid kotfrakturer och perifera frakturer hos kvinnor med postmenopausal osteoporos. Dokumentation finns även för höftfrakturer (mindre omfattning) (Mc Clung-studien) Zoledronsyra - Administreras intravenöst en gång årligen. Frakturförebyggande effekten tydligt visad vad gäller kotfrakturer och perifera frakturer hos kvinnor med postmenopausal osteoporos. Zoledronat kan eventuellt komma att godkännas för behandling av postmenopausal osteoporos under 2007

31 31 Läkemedel Bisfosfonater forts. Hur länge bör behandling med bisfosfonater fortgå? -Tillförlitliga data för säkerhet och effekt finns för tre års behandling (alendronsyra upp till tio år och för risedronsyra upp till sju år) - långa retentionstiden av bisfosfonater i ryggen – överväg tillfällig eller permanent utsättning efter tre till fem år

32 32 Läkemedel Bisfosfonater forts. Biverkningar - GI-biverkningar -Esofagusbiverkningar (alendronsyra) -Långtidseffekter på benvävnad ofullständigt kända, användning till yngre patienter bör begränsas

33 33 Läkemedel Östrogener -normaliserarar den ökande benomsättningen efter menopaus Tibolon -östrogenliknande effekter och ökar bentätheten i motsvarande grad som vid östrogenbehandling

34 34 Läkemedel Östrogener - Efter risk-nyttavärdering beslöt den europeiska läkemedelsnämnden 2003 att indikationen för östrogenpreparat och tibolon avseende frakturprevention skall vara: ” Förebyggande av osteoporos hos postmenopausal kvinna med hög risk för framtida fraktur, om hon inte tål eller har kontraindikationer mot andra läkemedel godkända för att förebygga osteoporos”.

35 35 Läkemedel Östrogener -Medelpotenta östrogenpreparat, med eller utan gestagentillägg, minskar risken för höft-, kot- och andra osteoporotiska frakturer - Data från observationsstudier tyder på att östrogenets skyddseffekt mot frakturrisk försvinner inom något år efter utsatt behandling

36 36 Läkemedel Risker vid östrogenbehandling Cancerrisk -måttligt ökad risk för bröstcancer, ökar med behandlingstidens längd och är större vid kombinerad östrogen-gestagenbehandling -ev. ökad mortalitet i bröstcancer vid östrogenbehandling

37 37 Läkemedel Risker vid östrogenbehandling Cancerrisk forts. -riskökning för endometriehyperplasi och endometriecancer minskar vid sedvanlig kombinationsbehandling med gestagen -något ökad risk för ovarialcancer vid långvarig hormonsubstitution -östrogensubstitution minskar risken för kolorektal cancer

38 38 Läkemedel Risker vid östrogenbehandling Hjärtinfarkt, stroke och venös tromboembolism (VTE) -vid kombinationsbehandling med östrogen och gestagen finns en viss riskökning för hjärtinfarkt och stroke påvisad under första behandlingsåret -oralt östrogen och östrogen-gestagen i kombination ger en trefaldig riskökning för VTE

39 39 Läkemedel Raloxifen SERM (selektiv östrogenreceptor modulator) Verkar via östrogenreceptorer Minskar risken för kotfraktur hos kvinnor med osteoporos Ingen visad skyddseffekt på övriga frakturer

40 40 Läkemedel Raloxifen forts. minskad risk för östrogenreceptor – positiv bröstcancer risken för trombos och lungemboli lika stor som vid östrogenbehandling ingen större risk för hjärt-kärlsjukdom kan förstärka vasomotoriska postmenopausala symtom

41 41 Läkemedel Paratyreoideahormon Teriparatid (PTH 1–34) bioteknologiskt framställt PTH 1–84 (parathormon) är rekombinant intakt paratyreoideahormon -verkar genom att stimulera osteoblaster till ökad benbildning; anabol effekt -dagliga subkutana injektioner

42 42 Läkemedel Paratyreoideahormon forts. Teriparatid -godkänt i EU för behandling av manifest osteoporos hos postmenopausala kvinnor -ökar benmassan i ländrygg och höft samt frakturreduktion vad gäller kotfrakturer och perifera frakturer

43 43 Läkemedel Paratyreoideahormon forts. Parathormon (PTH 1–84) -godkänt för behandling av osteoporos hos postmenopausala kvinnor med hög risk för frakturer -goda effekter på bentäthet i rygg och höft -frakturreduktion enbart avseende kotfrakturer

44 44 Läkemedel Paratyreoideahormon forts. -Kalcium och vitamin D ska ges samtidigt -Behandlingstid 18 månader -Preparaten bör vara förbehållna specialkunniga läkare med stor erfarenhet av osteoporosbehandling -Används vid uttalad manifest postmenopausal osteoporos eller postmenopausal osteoporos med hög risk för fraktur

45 45 Läkemedel Paratyreoideahormon forts. Enligt beslut i Läkemedelsförmånsnämnden är teriparatid och parathormon förmånsberättigade för behandling av postmenopausala kvinnor endast då särskilda kriterier är uppfyllda

46 46 Läkemedel Strontiumranelat Strontiumranelat är godkänt för behandling av postmenopausal osteoporos -strontiumbehandling har antiresorptiv effekt samt eventuellt viss benuppbyggande effekt -ökar benmineralinnehållet i rygg och höft samt reducera förekomsten av vertebrala och icke- vertebrala frakturer

47 47 Läkemedel Strontiumranelat forts. Kalcium och vitamin D ska ges samtidigt -Effekt och säkerhetsdata upp till tre år (5-årsdata kommer 2007) -Studier på män saknas -Ingår i läkemedelsförmånerna för benskörhetsbehandling av postmenopausala kvinnor när särskilda kriterier uppfyllts

48 48 Läkemedel Övriga medel t.ex. kalcitonin och fluorider -se SBU-rapporten 2003 (www.sbu.se)

49 49 Vem ska ha läkemedelsbehandling? I En sammanvägd riskvärdering ska göras Många riskfaktorer – starkare indikation för behandling -behandling av enbart låg bentäthet är inte hälsoekonomiskt försvarbart

50 50 Vem ska ha läkemedelsbehandling? II Vid primär osteoporos Vid tidigare osteoporosrelaterad fraktur och låg bentäthet (T-score < -2,0) Vid låg bentäthet (T-score < -2,5) samt minst en annan stark riskfaktor eller minst två svaga riskfaktorer Hos äldre kvinnor med multipla kotkompressioner kan specifik antiresorbtiv terapi sättas in utan föregående bentätsmätning

51 51 Val av preparat I Vid behandling av patienter med hög risk för fraktur PatientkategoriFörstahandsvalAndrahandsval (ej rangordnade) Kommentar Kvinnor med hög frakturrisk Bisfosfonat *(teriparatid och PTH 1–84)* Raloxifen* Strontiumranelat* Östrogen* Vid uttalad risk för kotkompression kan teriparatid och PTH 1–84 övervägas som första- eller andrahandsval * Vid all behandling med skelettspecifika läkemedel rekommenderas kalcium och vitamin D som basbehandling

52 52 Val av preparat II Vid behandling av patienter med hög risk för fraktur PatientkategoriFörstahandsvalAndrahandsval (ej rangordnade) Kommentar Män med hög frakturrisk Alendronsyra * Risedronsyra – Män och kvinnor > 80 år med hög frakturisk och som ej bedöms lämpliga för annan aktiv behandling Kalcium + vit D – * Vid all behandling med skelettspecifika läkemedel rekommenderas kalcium och vitamin D som basbehandling

53 53 Rekommendationer Andrahandsläkemedel Raloxifen Till kvinnor med hög risk för framtida fraktur och ökad risk för bröstcancer, som inte tål eller har kontraindikationer mot andra läkemedel godkända för att förebygga osteoporos Stontiumranelat Alternativ till bisfosfonater om kvinnan inte tål eller har kontraindikationer mot dessa läkemedel. Detta gäller speciellt kvinnor över 60 års ålder

54 54 Rekommendationer Andrahandsläkemedel Teriparatid och PTH 1–84 Förbehållet kvinnor med mycket låg bentäthet och mycket hög risk för nya kotkompressioner

55 55 Rekommendationer Andrahandsläkemedel Östrogen Ej stöd för frakturförebyggande behandling med östrogen eller tibolon till friska postmenopausala kvinnor utan ökad risk för fraktur och utan klimakteriesymtom

56 56 Rekommendationer Andrahandsläkemedel Östrogen forts. Prevention av benförlust pga. för tidig östrogenbrist -Kvinnor med tidig menopaus, < 45 år, kan erbjudas sedvanlig hormonsubstitution till normal menopausålder -Till yngre kvinnor med för åldern låg benmassa kan vanliga kombinerade lågdoserade p-piller användas

57 57 Rekommendationer Andrahandsläkemedel Östrogen forts. Frakturprevention med östrogen - Postmenopausala kvinnor < 60 års ålder med östrogen- eller tibolonbehandling pga. klimakteriesymtom och som har hög frakturrisk behöver ingen annan behandling för att förebygga frakturer -Hormonsubstitution under kortast möjliga tid -För postmenopausala kvinnor utan klimakteriesymtom men med hög frakturrisk rekommenderas inte östrogen

58 58 Rekommendationer Andrahandsläkemedel Östrogen forts. Frakturprevention med östrogen - Östrogenbehandling under cirka tre till fem år kan dock övervägas till kvinnor < 60 år om det föreligger kontraindikationer mot andra behandlingsmetoder mot osteoporos

59 59 Män med osteoporos I Ska utredas på samma sätt som kvinnor med fragilitetsfraktur 25 % livstidsrisk för medelålders män att få fraktur Riskfaktorer för åldersrelaterad osteoporos och frakturer samma för män som för kvinnor Sekundär osteoporos är sannolikt vanligare hos män än hos kvinnor

60 60 Män med osteoporos II Definition av osteoporos hos män I klinisk praxis används tills vidare samma som för kvinnor T-score < -2,5 SD + lågenergiutlöst fraktur: diagnos manifest osteoporos

61 61 Män med osteoporos III Behandling av män med fragilitetsfrakturer och låg benmassa Alendronsyra och risedronsyra förstahandsrekommendation Till mycket gamla män kan tillskott av kalcium och vitamin D räcka

62 62 Sekundär osteoporos I Sjukdomar som leder till ökad risk för osteoporos Inflammatorisk reumatisk sjukdom Inflammatorisk tarmsjukdom Malabsorption (t.ex. celiaki) Primär hyperparatyreoidism Kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) Hypogonadism

63 63 Sekundär osteoporos II Viktigast att diagnostisera och behandla grundsjukdomen Om detta inte räcker ska samma läkemedelsval gälla som vid primär osteoporos

64 64 Sekundär osteoporos III Exempel på läkemedel som medför ökad risk för FRAKTUR: Glukokortikoider Vissa antiepileptika Långtidsbehandling med heparin Läkemedel som sänker könshormonnivåerna Typ 2-diabetesläkemedlen tiazolodindioner Användning av dessa läkemedel skall vägas in i den övergripande behandlingsstategin

65 65 Glukokortikoidinducerad osteoporos I Vanlig orsak till sekundär osteoporos: Förlust av bentäthet är störst de första tre till sex månaderna av behandlingsfasen Både den dagliga och den kumulativa dosen har betydelse Vid glukokortikoidbehandling finns hög risk för fraktur redan vid T-score ≤ -1,0 SD

66 66 Glukokortikoidinducerad osteoporos II Innan glukokortikoidbehandling påbörjas ska patienten värderas avseende övriga riskfaktorer och helst ska bentäthetsmätning göras Man bör överväga antiresorptiv behandling parallellt med insättande av glukokortikoider Patient med tidigare lågenergifraktur bör erhålla behandling med bisfosfonat när glukokortikoidbehandling ges

67 67 Glukokortikoidinducerad osteoporos III Till patienter utan tidigare fraktur rekommenderas bentäthetsmätning och insättande av bisfosfonat vid T-score ≤ -1,0 SD Behandlingen bör fortgå så länge patienten medicinerar med glukokortikoider. Tillskott av kalcium och vitamin D bör ges

68 68 Smärtbehandling I Symtom efter akut fraktur Kotkompressioner orsakar ofta ryggvärk hos äldre kvinnor och kortisonbehandlade patienter Underskatta inte smärtproblematiken Använd vanliga principer för smärtlindring

69 69 Smärtbehandling II Nya metoder Vertebroplastik, då fixeras en smärtande frakturerad kotkropp med cement Kyfoplastik, då införs en ballong i kotkroppen, ballongen blåses upp för att återställa kotkroppens höjd före cementering -Metoderna dåligt dokumenterade och bör endast användas på strikta indikationer


Ladda ner ppt "Behandling av osteoporos Rekommendationer från workshop februari 2007."

Liknande presentationer


Google-annonser