Läkemedelsbehandling vid KOL - behandlingsrekommendation

En presentation över ämnet: "Läkemedelsbehandling vid KOL - behandlingsrekommendation"— Presentationens avskrift:

1 Läkemedelsbehandling vid KOL - behandlingsrekommendation
Ett konsensusdokument från expertmöte november 2014, anordnat av Läkemedelsverket

2 Inledning Kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) är en inflammatorisk luftrörs- och lungsjukdom, som oftast är en följd av mångårig tobaksrökning. Den kännetecknas av kronisk luftvägsobstruktion, med sänkt FEV1/FVC-kvot vid spirometri efter bronkdilatation. Sjukdomens progression mäts som årlig försämring av FEV1.

3 Inledning Astma är den viktigaste differentialdiagnosen.
Kronisk bronkit - en separat sjukdom, uppträder ofta parallellt med KOL - definieras som hosta med upphostning de flesta dagar under minst tre månader per år under minst två på varandra följande år - kronisk bronkit vid KOL är associerat med försämrad livskvalitet, snabbare progress av lungfunktionsförlust över tid samt ökad mortalitet.

4 Epidemiologi Mellan 400 000 och 700 000 personer har KOL i Sverige.
KOL är ovanlig före 40-årsåldern, förekomsten ökar med stigande ålder. Överlevnaden är beroende av ålder, grad av FEV1-sänkning, fysisk aktivitet/kapacitet, förekomst av dyspné, exacerbationsfrekvens och om det föreligger samtidig kardiovaskulär sjukdom. I Sverige dör ca 3000 personer per år till följd av KOL och antalet dödsfall är högre bland kvinnor än bland män.

5 Riskfaktorer Riskfaktorer för utveckling av KOL - tobaksrökning - hereditet för obstruktiv lungsjukdom - yrkesmässig exponering för luftvägsirriterande ämnen - exponering för gaser vid förbränning av biobränslen - tidig debut av kronisk bronkit hos rökare

6 Diagnostik När bör KOL misstänkas?
Exponering för luftrörsskadliga ämnen hos personer från ca 35 år samt något av följande: återkommande bronkitepisoder eller långvariga förkylningar luftvägssymtom som hosta, sputumproduktion, andfåddhet och/eller pip i bröstet1 nedsatt fysisk prestationsförmåga2 känd hjärtsjukdom med andfåddhet2 lungröntgenbild som inger misstanke om KOL oro hos patienten pga tidigare eller pågående tobaksexponering 1Patienter med KOL underrapporterar ofta luftvägssymtom och luftvägssymtom bör efterfrågas aktivt 2Samsjuklighet mellan hjärtsjukdom och KOL är relativt vanligt. Hos rökare och ex-rökare med känd hjärtsjukdom kan därför diagnosen KOL lätt förbises. Gör spirometri!

7 Diagnostik Kronisk luftvägsobstruktion vid KOL bekräftas genom att: - med spirometri efter bronkdilatation påvisa FEV1/FVC<0,7 - i vissa fall påvisa att luftvägsobstruktionen inte normaliseras efter steroidbehandling.

8 Allmänna behandlingsprinciper
Syftet vid behandling av KOL är att lindra symtom, förbättra lungfunktion och förebygga exacerbationer. Rökavvänjning är den enskilt viktigaste åtgärden för patienten över tid. Vid bedömning av sjukdomens svårighetsgrad bör spirometrisk klassificering, luftvägssymtom samt förekomst av exacerbationer vägas in.

9 Icke-farmakologisk behandling
Rökavvänjning Fysisk aktivitet och träning Nutrition Lungvolymreduktion Lungtransplantation

10 Samsjuklighet Hjärt-kärlsjukdom är den vanligaste samsjukligheten vid KOL (ca 50 %). Ångest, depression och kognitiv svikt. Astma - den vanligaste differentialdiagnosen men kan även förekomma samtidigt med KOL. Avgränsningen mellan tillstånden kan vara svår. Osteoporos Lungcancer Sjukdomstillstånd associerade med det metabola syndromet såsom lipidrubbningar, typ 2-diabetes och obstruktivt sömnapnésyndrom, OSAS. Samtliga komorbida tillstånd ska behandlas enligt gängse riktlinjer.

11 Läkemedelsbehandling
Långverkande bronkdilaterare Långverkande antikolinergika (LAMA) - glykopyrron, tiotropium, umeklidinium (1 gång/dag) - aklidinium (2 ggr/dag) Långverkande beta-2-agonister (LABA) - indakaterol, olodaterol (1 gång/dag) - formoterol, salmeterol (2 ggr/dag) - vilanterol (1 gång/dag, finns endast i fasta kombinationer med LAMA eller inhalationssteroider)

12 Läkemedelsbehandling
Inhalationssteroider + långverkande beta-2-agonister - inhalationssteroider (ICS) i exacerbationsförebyggande syfte ges alltid i kombination med LABA. Roflumilast (fosfodiesteras (PDE)-4-hämmare) - ges som tillägg till annan behandling vid svår KOL med exacerbationer och samtidig kronisk bronkit.

13 Underhållsbehandling
Faktorer av viktig betydelse vid val av underhållsbehandling: Symtom Exacerbationer Lungfunktion

14

15 Underhållsbehandling
Alla patienter med KOL diagnos:  Rökstopp, vaccination, nutritionskontroll, fysisk aktivitet/träning. Bedöm och behandla samsjuklighet och kardiovaskulära riskfaktorer. Patienter med lindriga eller sporadiska symtom och FEV1 ≥ 50 % av förväntat normalvärde: Överväg behovsmedicinering med kortverkande bronkdilaterare. Patienter med exacerbationer och FEV1 ≥ 50 % av förväntat normalvärde vilka inte uppfyller kriterier för betydande symtom, väljs i första hand LAMA i andra hand LABA+LAMA.

16 Underhållsbehandling
Patienter med betydande symtom (CAT ≥ 10, CCQ ≥1,0, mMRC ≥ 2) och/eller FEV1 < 50 % av förväntat normalvärde: I första hand underhållsbehandling med långverkande bronkdilaterare: - LAMA vid övervägande exacerbationsanamnes - LABA med 24-timmarsduration i fall med få eller inga exacerbationer där symtom är dominerande. - vid otillräcklig effekt kan LABA + LAMA prövas. Till patienter med FEV1 < 50 % av förväntat normalvärde inte har exacerbationer där symtomkontroll inte uppnås med LABA + LAMA, kan kombinationsbehandling med ICS + LABA provas.

17 Underhållsbehandling
Vid exacerbationsproblematik och betydande symtom trots behandling med långverkande bronkdilaterare rekommenderas kombination av ICS + LABA. Vid exacerbationer och otillräcklig effekt av ICS + LABA kan tillägg av LAMA prövas. Vid upprepade exacerbationer (≥ 2/år), FEV1 < 50 % av förväntat normalvärde samt ökad slemproduktion (kronisk bronkit) trots given behandling enligt ovan: tillägg med roflumilast.

18 Övrig läkemedelsbehandling
Vid behov av symtomlindring används bronkdilaterare med snabbt insättande effekt: salbutamol, terbutalin ipratropium formoterol

19 Utvärdering av läkemedelsbehandling
Utför och dokumentera spirometri med reversibilitetstest före insättning av läkemedelsbehandling (diagnos baseras på värden efter bronkdilatation). Utvärdera symtom såsom dyspné, hosta, slemproduktion och pip i bröstet med hjälp av frågeformulär t.ex. CAT. Utvärdera ev. biverkningar av läkemedel, inhalationsteknik samt behandlingsföljsamhet med intervju.

20 Långtidsbehandling med oxygen
Hos patienter med svår KOL bör saturationen mätas regelbundet och blodgas tas vid saturation i vila < 92 %. Hemoxygen förbättrar överlevnaden för KOL-patienter med kronisk hypoxi. LTOT (långtidsoxygenterapi) kan minska hypoxiorsakade symtom såsom perifera ödem och intellektuell nivåsänkning. LTOT bör utvärderas efter 1-3 månader. Varken dyspné eller desaturation vid ansträngning är indikationer för LTOT. LTOT har otydlig effekt på dyspné.

21 Långtidsbehandling med oxygen
Indikationer för LTOT: KOL med kronisk hypoxi trots 3 veckors optimal behandling och: PaO2 (luftandning) i vila dagtid < 7,4 kPa, eller PaO2 (luftandning) i vila dagtid 7,4–7,8 kPa med tecken på hjärtpåverkan eller polycytemi (EVF > 54 %). Kontraindikationer för LTOT: Rökning eller kontakt med eld (brandfara). Bristande patientmedverkan (överväg kognitiv bedömning).

22 Behandling vid exacerbation - akut försämring av KOL
2/3 av exacerbationerna orsakas av virus eller bakterier, dubbelinfektion är vanligt. Andra orsaker till exacerbationer: hypoxi, pneumothorax, lungemboli, hjärtsvikt, pneumoni och bristande följsamhet eller suboptimal medicinering. Diagnostik viktig. Akuta exacerbationer karakteriseras av: - försämring i habitualtillståndet med ökad dyspné - mukopurulenta eller purulenta upphostningar - ökad mängd slem - andningspåverkan (obetydlig till livshotande andningssvikt).

23 Akuta exacerbationer - egenvård
Kortverkande bronkvidgande behandling, upp till 8 gånger dagligen. Purulenta sputa behandlas med antibiotika vid behov. Efter läkarkonsultation ev. behandling med prednisolon i dosen 30–40 mg peroralt dagligen i 5 dagar. Vid försämring, trots ovanstående behandling, ska patienten uppmanas söka akut!

24 Akuta exacerbationer - behandling på vårdenhet
Salbutamol och/eller ipratropium administrerat med nebulisator, upprepa behandlingen efter 30–45 minuter om otillfredsställande effekt. Alternativt kan inhalation av spray via inhalationskammare ges: 4–10 puffar beta-2-stimulerare och/eller ipratropium var 20:e minut under sammanlagt en timme. Titrerad oxygenbehandling med mål 88–92% i saturation. Beakta risken för koldioxidretention! Prednisolon 30–40 mg dagligen peroralt i 5 dagar utom vid lindriga exacerbationer. Antibiotika vid purulenta sputa. Om patienten försämras, akut inläggning.

25 Akutbehandling på sjukhus
Oxygen Upprepad nebulisationsbehandling med salbutamol och/eller ipratropium Överväg behov av intensivvård och ventilatorbehandling Indikation för non-invasivt andningsunderstöd finns när följande två kriterier föreligger tillsammans: - PaCO2 > 6,0 kPa - pH < 7,35 Non-invasiv ventilation är förstahandsbehandling vid KOL och bör prövas innan invasiv ventilatorbehandling påbörjas.

26 Antibiotikabehandling vid exacerbation
Sputumodling möjliggör riktad antibiotikaterapi och minskad risk för resistensutveckling. Indikationer för antibiotika: - purulenta upphostningar samt ökad mängd upphostningar och/eller ökad dyspné - exacerbation som kräver andningsstöd (non-invasiv ventilation eller intubation och respiratorvård) Vid fortsatt purulenta upphostningar 3–5 dagar efter insatt antibiotikabehandling bör ny sputumodling och byte till annat antibiotikum övervägas.

27 Deltagare vid expertmötet
Distriktsläkare, med.dr Karin Lisspers, Vårdcentralen Gagnef, Gagnef & Institutionen för Folkhälso- och vårdvetenskap, allmänmedicin och preventivmedicin, Uppsala universitet Professor Bo Lundbäck**, Avdelningen för invärtesmedicin och klinisk nutrition, Krefting Research Centre, Göteborg Professor emeritus Claes Göran Löfdahl, Avdelning för Lungmedicin och Allergologi, Lunds universitet, Skånes universitetssjukhus, Lund Docent, specialistläkare Andrei Malinovschi, Inst. för medicinska vetenskaper, Klinisk fysiologi, Akademiska sjukhuset, Uppsala Specialistläkare Stéphanie Mindus, Lung- och allergisektionen, Akademiska sjukhuset, Uppsala Specialist i allmänmedicin Peter Odebäck, Capio Närsjukvård, Göteborg Professor Anna Carin Olin, Arbets- och miljömedicin, Sahlgrenska universitetssjukhuset, Göteborg Överläkare Teet Pullerits, Allergisektionen, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg Professor, överläkare Magnus Sköld, Lung- och allergikliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, Solna, Stockholm Specialistläkare, med. dr Karin Strandberg, Lung- och allergikliniken, Akademiska sjukhuset, Uppsala Överläkare Josefin Sundh, Lungsektionen, Hjärt-lungkliniken, Universitetssjukhuset Örebro, Örebro Docent Kerstin Claesson, Läkemedelsverket, Uppsala Assistent Malika Hadrati, Läkemedelsverket, Uppsala Lungläkare, klinisk utredare Helga Haugom Olsen, Läkemedelsverket, Uppsala Specialistläkare, med.dr Peter Rosenberg (projektledare), Läkemedelsverket, Uppsala Apotekare Anna Skogh Andrén, Läkemedelsverket, Uppsala Klinisk utredare, farmakolog Karolina Törneke, Läkemedelsverket, Uppsala * Deltog inte vid expertmötet. Bidragit med bakgrundsmanus. ** Deltog inte vid expertmötet. Bidragit med efterarbetet. Överläkare Monica Arvidsson, Allergisektionen, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg Överläkare Johan Berkius, Operations- och intensivvårdskliniken, Västerviks sjukhus, Västervik Professor, överläkare Leif Bjermer, Lung- och allergikliniken, Skånes universitetssjukhus (SUS), Lund Professor, överläkare Barbro Dahlén, Lung Allergikliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm Överläkare Inger Dahlén, Lung- och allergisjukdomar, Akademiska sjukhuset, Uppsala Professor Arne Egesten, Lungmedicin och allergologi, Skånes universitetssjukhus, Lund Docent, överläkare Ann Ekberg Jansson, Avd. för invärtesmedicin och klinisk nutrition, Specialistcentrum Vuxna, Angereds Närsjukhus, Göteborg Specialistläkare, med.dr Magnus Ekström*, Blekingesjukhuset, Karlskrona Professor, fysioterapeut Margareta Emtner, Inst. för neurovetenskap, Fysioterapi BMC, Uppsala universitet, Uppsala Specialist i allmänmedicin Luisa Escuder Miquel, Akademiskt primärvårdscentrum, Huddinge Docent, överläkare Bill Hesselmar, Drottning Silvias barn- och ungdomssjukhus, Göteborg & Avdelningen för data och analys, Koncernkontoret, Västra Götalandsregionen Professor, överläkare Christer Janson, Institutionen för medicinska vetenskaper, Akademiska sjukhuset, Uppsala Specialistläkare Jon Roald Konradsen, Institutionen för kvinnors och barns hälsa, Karolinska Institutet, Stockholm & Lung- och allergimottagningen, Astrid Lindgrens Barnsjukhus, Karolinska sjukhuset, Solna Professor Kjell Larsson, Lung- och luftvägsforskning, Institutet för miljömedicin, Karolinska Institutet, Stockholm Docent, överläkare Ann Lindberg, Inst. för Folkhälsa och Klinisk medicin, Enheten för medicin, Umeå Universitet, Umeå