Cristine Skogastierna, M.Sc, doktorand Avd. För Klinisk Farmakologi

En presentation över ämnet: "Cristine Skogastierna, M.Sc, doktorand Avd. För Klinisk Farmakologi"— Presentationens avskrift:

1 Hjärt- kärlsjukdomar - patologi, prevention och behandling DEL II : Hjärta, kretslopp och blodtryck
Cristine Skogastierna, M.Sc, doktorand Avd. För Klinisk Farmakologi Karolinska Institutet Hej och välkomna till del två i föreläsningen om Hjärt- kärlsjukdomar. Del två i denna föreläsning handlar om hjärta, kretslopp och blodtryck.

2 Innehåll Allmänt om blodomloppet och reglering av blodtrycket
Hypertoni Farmakologisk behandling I denna del tar vi först en snabb repetition om anatomin innan vi går igenom hur blodtrycket regleras, hypertoni och farmakologisk behandling av komplikationer som kan uppstå. Cristine Skogastierna 4/9/2017

3 Blodomloppet - hjärtat
Blodtryck = det cirkulerande blodets tryck på kärlväggarna 120 = systole (sammandragning) 70 = diastole (avslappning) Hjärtat och blodkärlen är pump- och ledningssystemet I kroppen för transport av nytto- och avfallsämnen till och från kroppens alla celler. Vid sjukdom I hjärtat påvekas pumpfunktionen och vid sjukdom i kärlen påverkas transportfunktionen. Vi ska börja med en kort repetition av anatomin av kretsloppet Blodtryck är det cirkulerande blodets tryck på kärlväggarna. Hur högt trycket är beror på mängden blod som pumpas ut, hur kraftigt hjärtat drar ihop sig och på motståndet ute i kroppens alla småkärl. Ju smalare småkärl desto högre tryck. Blodtrycket är inte konstant över dygnet utan varierar ganska mycket. Det är högre när man är fysiskt aktiv eller när man blir upprörd och lägre när man slappnar av och vilar. Lägst är blodtrycket som regel under sömnen på senare delen av natten. Blodtrycket varierar med åldern. Barn har lägre blodtryck än vuxna. Ett blodtryck som är högt hos en ung person kan vara lagom för en lite äldre person. Värdet brukar anges i två tal, till exempel 120/70 mmHg. Värdet 120 kallas det systoliska trycket. Det är trycket som uppstår när hjärtat dras samman, och vänster kammare pumpar ut blodet i aorta. Värdet 70 kallas det diastoliska trycket, och visar vilket tryck det är i stora kroppspulsådern, aorta, när hjärtat vilar. När man säger blodtrycket menar man som regel trycket i artärerna i stora kretsloppet. Trycket i artärerna i lilla kretsloppet är betydligt lägre. I venerna är trycket så lågt som 5–10 mmHg. För att få kalla trycket för "högt blodtryck" krävs att blodtrycket överstiger 140/90 mmHg vid minst 3 tillfällen under 3 månader. Det blodtryck som hjärtat kan åstadkomma bestäms av motståndet i cirkulationssystemet och av den mängd blod som organismen behöver per tidsenhet. Högt blodtryck kan därför alltså uppstå antingen pga för stort perifert motstånd (resistenshypertoni) eller pga för stor cirkulerande volym (volymbetingad hypertoni) Blodtrycket bestäms av: Motståndet i cirkulationen Mängden blod som behövs Cristine Skogastierna 4/9/2017

4 Reglering av blodtrycket
Aortabågen (baroreceptorer) Halspulsådern (kemiska receptorer) Njurar (renin, aldosteron) Binjurar (adrenalin, noradrenalin Flera olika delar i kroppen känner av och påverkar blodtrycket. I aortabågen, där den gemensamma halsartären delar sig, finns små områden som är känsliga för tryck, så kallade baroreceptorer. Dessa skickar sedan informationen till en del i hjärnans förlängda märg som styr blodtrycket. Resultatet blir antingen att blodtrycket ökar eller minskar, beroende på vilket tryck som dessa områden fått information om. I halspulsådern finns kemiska receptorer som registrerar hur mycket koldioxid och syrgas blodet innehåller. När det finns mycket koldioxid i blodet ökar blodtrycket för att mer blod ska nå lungorna, och där kunna göra sig av med koldioxiden. I njurarna bildas hormonet renin när blodtrycket är så lågt att njurarna får för lite blod. Hormonet aktiverar ett annat ämne som stimulerar binjuremärgen till att bilda hormonet aldosteron. Resultatet blir att blodtrycket och blodflödet ökar. I binjurarna bildas substanserna adrenalin och noradrenalin. Ämnena frisätts när det sympatiska nervsystemet stimuleras. Det leder till att blodtrycket stiger. Den fysiologiska regleringen av blodtrycket är alltså resultatet av flera olika system. Bland annat ingår allstå autonoma nervsystemet (ANS) och olika former av hormoner men även lokala faktorer som kväveoxid, endotelin och prostacyklin i regleringen. De olika hormonerna står för den långsiktiga regleringen av blodtrycket medan det autonoma nervsystemet kan ändra blodtrycket på ett ögonblick. Den snabba regleringen förmedlas av sympatiska samt parasympatiska nerver till hjärta, blodkärl och njurar. När blodtrycket snabbt måste höjas, exempelvis som svar på fysisk stress, skickar sympatiska nerver signaler till hjärtmuskeln som ökar sin förmåga att pumpa blod, vilket leder till att blodtrycket höjs. Dessutom skickas sympatiska signaler till glatt muskulatur i blodkärlens väggar, vilket i sin tur leder till kontraktion. Kontraktion leder till att kärldiametern minskar, vilket i sin tur leder till större tryck på mindre tvärsnittsarea och därmed höjs blodtrycket ytterligare. Den viktigaste delen av blodkärlssystemet vad gäller reglering av blodtrycket är arteriolerna, de minsta artärerna omedelbart före kapillärerna. I deras väggar finns ringformad muskulatur som effektivt minskar diametern på kärlen och på så sätt ökar motståndet och i slutändan ökar det artäriella trycket. Snabbt! Långsiktigt! Autonoma nervsystemet Renin-angiotensin-aldosteon-systemet Lokala faktorer (NO, PGI, endotelin) Cristine Skogastierna 4/9/2017

5 Blodtrycksreglering - Renin-angiotensin-aldosteron-systemet (RAAS)
Vi tar en närmare titt på njurarnas viktiga roll i blodtrycksregleringen. Njurarna bidrar till reglering av trycket på två sätt, både genom att ändra kärlsammandragningen och genom att förändra den cirkulerande blodvolymen. Baroreceptorer i njurarnas artärer uppfattar förändrat tryck och när det blir lågt stimuleras frisättning av hormonet renin till blodbanan. I blodet finns proteinet angiotensinogen, tillverkat i levern och som är ett förstadium till angiotensin. Renin fungerar som ett proteolytiskt enzym och klyver angiotensinogenet i två delar. Den ena delen är det aktiva hormonet angiotensin I. Detta har dock endast svag effekt. I kärlväggens endotel produceras dock ett enzym som heter angiotensinkonvertas, förkortat ACE efter engelskans Angiotensin converting enzyme, som omvandlar Angiotensin I till det betydligt potentare Angiotensin II. Detta hormon har flera blodtryckshöjande effekter, bland annat så bidrar det till kärlsammandragning vilket leder till tryckökning. Det stimulerar också frisättning av aldosteron från binjurarna. Aldosteron ökar natrium- och vattenåterupptaget från urinen, vilket innebär att den cirkulerande blodvolymen ökar och då också trycket. Detta hormonsystem kallas för Renin-angiotensinsystemet, förkortat RAAS (Renin-Angiotensin II-Aldosteron Systemet), och är alltså ett sätt för kroppen att förhindra lågt blodtryck med hjälp av en koordinerad effekt av hormonerna angiotensin och renin. < Lågt blodtryck Njurarna: ↑ Kärlsammandragning ↑ Cirkulerande blodvolym Cristine Skogastierna 4/9/2017

6 Hypertoni Risken för kardiovaskulära sjukdomar ökar med blodtrycksnivån Varför? Mekanisk stress för både hjärta och kärl Ringmuskulaturen i artärer stärks Ateroskleros utvecklas snabbare Kärlen blir trängre och mindre elastiska Hypertrofi av hjärtmuskulaturen Njursvikt Hypertoni är en utpräglad riskfaktor för utveckling av hjärt-kärlsjukdom eftersom det höga trycket fungerar som mekanisk stress för både hjärta och blodkärl. I artärerna förstärkas ringmuskulaturen och åderförkalkning utvekclas snabbare än normalt vilket gör att kärlen blir trängre och mindre elastiska. Behovet av att upprätthålla ett högt tryck leder till att hjärtmuskulaturen ökar i tjocklek, så kallat hypertrofi, vilket i sin tur leder till påfrestning för hjärtats egen blodförsörjning. De komplikationer som starkast förknippas med förhöjt blodtryck är cerebrovaskulära sjukdomar, njurskada, hjärtsvikt och arteriella kärlkatastrofer. Även dålig perifer cirkulation och aktivitetsbetingad smärta från musklerna i nedre extremiteter är vanligt. Symptomen ger sig i allmänhet till känna först sent i förloppet, när kärlskadorna är långt framskridna. En isolerad måttlig hypertoni ger dock i sig bara en liten förhöjd risk utan samtidiga riskfaktorer som rökning, diabetes mellitus, hyperlipidemi och stark ärftlig benägenhet för hjärt-kärlsjukdom. I Sverige uppskattas hypertoni förekomma hos ca 20% av män och kvinnor i åldern 40–70 år, ca 2 miljoner. - Cerebrovaskulära sjukdomar, njurskada, hjärtsvikt, arteriella kärlkomplikationer Cristine Skogastierna 4/9/2017

7 Farmakologisk behandling ges till patienter med kvarstående medelhög- och högre risknivåer om dessa Icke-farmakologiska åtgärder inte har haft tillräcklig effekt. Icke-farmakologiska behandlingsmetoder har visats kunna reducera blodtrycket med 5–10 mm Hg och de kan vid mild blodtrycksstegring vara tillräckliga. Ofta är de dock att betrakta som ett värdefullt komplement till farmakologisk behandling. Man startar dock omgående med tablettbehandling om blodtrycket överstiger 180/110 mmHg. Cristine Skogastierna 4/9/2017

8 Farmakologisk behandling
Diuretika ACE-hämmare Kalciumantagonister Betablockerare Angiotensin II antagonist (ges ffa då ACE- hämmare ger biverkningar) Alfablockare Grundstenarna i modern blodtrycksbehandling är baserad på tiaziddiuretika, Ca-antagonister, ACE-hämmare och betablockare. Angiotensin II-antagonister är dyrare och rekommenderas då patienten inte tål ACE-hämmare eller som tilläggsmedicin vid otillräcklig effekt av övriga blodtryckssänkande medel. Alfablockare är relativt ovanligt. Blodfettsänkning med statin vid okomplicerat högt blodtryck är inte att betrakta som kostnadseffektivt i förhållande till rökstopp, viktreduktion och ökad fysisk aktivitet. Blodfettsänkningen ges endast till patienter med högt blodtryck som samtidigt har en kliniskt helt klar hjärtkärlsjukdom eller diabetes. Valet av läkemedel görs utifrån hypertonins orsak och allvarlighetsgrad, hur snabbt den förvärras och andra samtidiga sjukdomar. De olika preparatens biverkningar är också viktigt i valet av läkemedel. Det är också viktigt att nå följsamhet i behandlingen, så kallad compliance. Behandling av sjukdomar i hjärta och kretslopp kompliceras av att patienten ofta har flera sjukdomar eller besvär som griper in i varandra. En behandling kan därför förbättra en del av sjukdomskomplexet samtidigt som den förvärrar en annan. Cristine Skogastierna 4/9/2017

9 Diuretika Biverkningar: Huvudvärk, trötthet
Diuretika är vätskedrivande och fungerar genom att öka utsöndringen av natrium i njurarna vilket leder till ökad urinproduktion och en minskning av blodvolymen. Detta sker genom att kroppens normala reabsorbtion av natrium hämmas, som därmed hålls kvar i urinen som då får större volym. När volymen i blodbanan minskar dras vätska från vävnaderna till blodet och från blodet till urinen som utsöndras. Genom detta kan vävnadsödem reduceras. De viktigaste användningsområdena är hypertoni och hjärtsvikt med samtidigt ödem. Det finns tre huvudgrupper av vätskedrivande läkemedel: Tiaziddiuretika hämmar den aktiva reabsorbtionen av natrium och passivt medföljande klor i den första delen av distala tubuli. Även kalium utsöndras för att kompensera för den negativa laddninen från natriumjonerna. Många tiaziddiuretika har därför tillsats av kalium eller kaluim- och magnesiumsparande ämnen. Tiazider har måttlig effekt på blodtrycket men har däremot förebyggande effekt mot hypertonins skadeverkningar och räknas därför som förstahandsval vid måttlig hypertoni. Loopdiuretika ökar den renala genomblödningen och därmed den glomerulära filtreringen. Dessutom hämmas rabsorbtionen av natrium, kalium och klor från primärurinen i uppåtgående delen av slyngan. Loopdiuretika har även kärldilaterande effekt. Loopdiuretika används i första hand vid hjärtsvikt, men också för att minska svullnad och vätskeansamling av andra orsaker som till exempel njur- och leversjukdom. Ibland används loopdiuretika också mot högt blodtryck, som tilläggsmedicin vid speciellt svårbehandlade blodtryck och vid försämrad njurfunktion då tiaziddiuretika inte fungerar så bra. Kaliumsparande diuretika verkar i distala delen av tubuli och används ofta tillsammans med loop- eller tiaziddiuretika för att motverka eventuell kaliumbrist. Om blodtrycket inte sänks tillräckligt mycket av enbart tiaziddiruetika är ofta en ACE-hämmare en bra tilläggsmedicin. Eftersom ACE-hämmaren i sig själv sparar kalium behöver man då oftast inte ta någon kaliumsparande medicin också.   Vanliga biverkningar är ont i huvudet och trötthet. Både tiaziddiuretika och loopdiuretika kan medföra kaliumförlust och därigenom påverka hjärtats retledningssystem och hjärtmuskelns kontraktioner vilket göra att patienten kan få arytmier. Tiaziddiuretika kan även provocera fram latent diabetes genom att minska känsligheten hos bukspottskörtelns betaceller för höga koncentrationer av glukos i blodet, vilket gör att insulinsekretionen avtar. Under graviditet och amning bör diuretika undvikas. I de fall de måste användas är loopdiuretika att föredra. Biverkningar: Huvudvärk, trötthet Arytmitendens (tiaz o loop) Minskar insulinsekretion (tiaz) Cristine Skogastierna 4/9/2017

10 ACE-hämmare & ARB ACE-hämmare Angiotensin II antagonist
 Aldosteron  Bradykinin Det läkemedel vi dock oftast sammankopplar med renin-angiotensin-aldosteronsystemet är ACE-hämmarna. Dessa läkemedel hämmar angiotensin converting enzyme. Detta enzym är ospecifikt och medverkar inte bara i omvandlingen av angiotensin I till angiotensin II utan också i nedbrytningen av det endogena vasodilaterade peptiden bradykinin. En blockering av enzymet ACE kommer således att leda till inte bara sänkta nivåer av angiotensin II utan också höjda nivåer av bradykinin. Bradykininökningen leder till minskad arytmirisk, kärldilatation, vaskulär protektion och minskad infarktstorlek. ACE-hämmarna reducerar också sekretionen av aldosteon. Angiotensin II antagonist , eller förkortat ARB efter Angiotensin Receptor Blockerare verkar genom att blockera AT-1 receptorn till vilken angiotensin II binder och inhiberar vasocontraherande effekterna av angiotensin II. Angiotensinreceptorblockerare har liknande verkan som ACE-hämmare men har mindre påverkan på aldosteronsektretionen och används framför allt om man får biverkningar av ACE-hämmare, till exempel en besvärande torrhosta eller angioödem, det vill säga hudsvullnad. Andra biverkningar som kan uppstå och är relativt vanliga är huvudvärk, yrsel, nedsatt smaksinne och ökning av mängden leverenzymer. Angiotensin II antagonist (Angiotensin Receptor Blockare, ARB) Biverkningar: torrhosta angioödem (hudsvullnad) huvudvärk yrsel nedsatt smaksinne ökning av leverenzymer  Angiotensin II vasokontraktion Cristine Skogastierna 4/9/2017

11 Adrenerga blockerare β-blockare = receptorantagonist Selektiva:
Hjärta & blodkärl Icke-selektiva (generella) Binder till alla subtyper av β-receptorer Adrenerga blockerare är läkemedel som skyddar hjärtat mot stresshormoner noradrenalin och adrenalin, vilka utsöndras efter stimulans från det sympatiska nervsystemet. De leder till långsammare hjärtrytm och lägre blodtryck och är speciellt lämpliga om man samtidigt har kärlkramp (angina pectoris) eller har haft hjärtinfarkt. Noradrenalin och adrenalin är naturligt förekommande signalsubstanser som stimulerar alfa- och betaadrenoreceptorer. Dessa receptorer finns i många av kroppens vävnader med varierande täthet och olika inbördes fördelning. Denna inbördes fördelning i vävnaderna och receptorernas affinitet till de olika receptorantagonisterna ger upphov till de karakteristiska effekterna av de olika blockerarna. Betablockerare är den vanligaste typen och verkar genom att hindra adrenerga β-receptorer från att binda sin naturliga ligand, som är antingen är adrenalin eller noradrenalin. De kan delas upp i selektiva betablockerare och generella. Selektiva betablockerare binder enbart till β-adrenerga receptorer i hjärta och blodkärl, och används i första hand. Andra betablockerare kallas för icke-selektiva och binder till alla subtyper av β-receptorer. Betablockerare används för behandling av en rad sjukdomar, bland annat högt blodtryck, hjärtarytmier, kärlkramp, glaukom, migrän och ångest. I alla sammanhang där sympatiska nervsystemet är hyperaktivt kan β-blockerare användas. De mest använda betablockerarna i Sverige är de beta-1-selektiva betablockerarna atenolol och metoprolol. Trötthet, yrsel och hypotoni är vanliga biverkningar till följd av hjärtsvikt vid för hög dosering. Preparaten kan vara farliga för personer med astma (då betareceptorer är viktiga i lungan för att hålla luftvägarna öppna). Vissa B-blockare är fettlösliga och passerar därmed blod-hjärnbarriären lättare än andra. Detta kan ge upphov till centralnervösa biverkningar som mardrömar, hallucinationer och depression. Gastrointestinala biverkningar som illamående, kräkningar och diarreer kan också förekomma. Alfa-blockerare sänker blodtrycket genom att blockera alfa-receptorer i glatt muskulatur i perifera artärer hela vävnader i kroppen. De används numera sällan vid högt blodtryck men däremot för att förbättra urinsekretionen vid prostataförstoring eftersom muskulaturen i blåshals och prostatakörtel dilateras vid blockering av alfa-1-receptorer. Biverkningar: Trötthet, yrsel, hypotoni , mardrömmar, depression GI påverkan Cristine Skogastierna 4/9/2017

12 Kalciumantagonister Organiska nitrater
hämmar inströmning av kalciumjoner i hjärtmuskelceller och i blodkärlens glatta muskulatur Biverkningar: ansiktsrodnad, svullnad vid vristerna, huvudvärk, trötthet, illamående och förstoppning Organiska nitrater frigör kväveoxid som relaxerar glatt muskulatur, främst i vener, och medför omdistribuering av av blodvolymen i kärlsystemet Biverkningar: huvudvärk, illamående och hypotoni. Kalciumantagonister minskar inflödet av kalcium till muskelcellerna. Det resulterar i att muskulaturen i blodkärlens väggar slappnar av och därmed vidgas blodkärlen. Olika kalciumflödeshämmare har lite olika effekt på blodkärlen. Vissa kalciumflödeshämmare vidgar framför allt de blodkärl som finns i hjärtat, kranskärlen, medan andra i högre grad vidgar de blodkärl som finns ute i kroppen. Genom att vidga de små artärerna i kroppen minskar hjärtats arbete och blodtrycket sjunker. Belastningen på hjärtat minskar även genom att återflödet av blod till hjärtat minskar, blodtrycket sjunker och risken för kärlkrampsanfall blir mindre. Gruppen kalciumflödeshämmare delas alltså in i två gruper, läkemedel som främst påverkar blodkärlen ute i kroppen och kallas utpräglat kärlselektiva, till exempel felodipin (Plendil) och amlodipin (Norvasc). Dessa läkemedel är vanligast att man använder om man har högt blodtryck. Läkemedel som främst påverkar hjärtats muskelceller kallas utpräglat hjärtselektiva och verkar genom att sänka pulsen och minska hjärtats arbete, men sänker även blodtrycket. Man bör inte kombinera dem med betablockerande läkemedel då detta innebär viss risk för allvarliga rubbningar av hjärtrytmen. Biverkningar kan vara ansiktsrodnad, svullnad vid vristerna, huvudvärk, trötthet och illamående. Detta hänger samman med att kroppens blodkärl vidgas. Oftast går biverkningarna över efter några dagars behandling. Man kan också bli förstoppad av kalciumflödeshämmare. Det kan man motverka genom att äta mat som innehåller mycket fibrer. Organiska nitrater omvandlas av kroppen till kväveoxid, vilket genom aktivering guanylatcyklas medför avslappning av glatt muskulatur i blodkärl. Vid låga doser är det främst vener som dilateras, vilket minskar det venösa återflödet och ger lägre fyllnadstryck i hjärtat. Hjärtats syre och energibehov minskar och blodförsörjningen blir bättre då kranskärlen inte trycks ihop lika mycket. Vid högre doser dilateras även arteriolerna, vilket reducerar blodtrycket och därigenom också hjärtats pumpmotstånd och syre- samt energibehov. Nitrater används främst vid angina pectoris och finns både som kortverkande att ta vid akut smärta och långverkande. Biverkningar som förekommer är huvudvärk, illamående och hypotoni.

13 SLUT! Cristine Skogastierna 4/9/2017