Vad gör en chefläkare AnnSofie Sommer Chefläkare 12 11 21.

En presentation över ämnet: "Vad gör en chefläkare AnnSofie Sommer Chefläkare 12 11 21."— Presentationens avskrift:

1 Vad gör en chefläkare AnnSofie Sommer Chefläkare

2 Att skydda patienten mot vårdskada
Patientsäkerhet Def enligt 2005:12 Att skydda patienten mot vårdskada

3 Patientsäkerhetslag (2010:659)
5 § Med vårdskada avses i denna lag lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt dödsfall som hade kunnat undvikas om adekvata åtgärder hade vidtagits vid patientens kontakt med hälso- och sjukvården. Med allvarlig vårdskada avses vårdskada som 1. är bestående och inte ringa, eller 2. har lett till att patienten fått ett väsentligt ökat vårdbehov eller avlidit.

4 Vad är patientsäkerhet?
SÄKERställande av verksamHET eller: det som ska hända, ska hända varje gång det som inte ska hända ska aldrig hända

5 Målbild 2015 -Säker vård varje gång
Säker kommunikation Säker läkemedelshantering Minska vårdrelaterade infektioner Säker omvårdnad Säkra vårdprocesser Säker medicinsk teknik

6

7 Chefläkare Ansvar för länsdel - Sjukhusvård o Primärvård
Centrala länsdelen 1,8 tjänst Östra länsdelen 1,5 tjänst Västra länsdelen 0,5 tjänst

8 Maria Sjukhus i Stockholm den 20 augusti 1936
Karl Eriksson 25 år hade skadat tummen Stig Tärnholm 15 år med finger skadat i skärmaskin Båda fick lokalbedövning med Etocain 1 % På kvällen kommer Eriksson tillbaka med kräkningar och svullen tumme. 21 augusti Elsa Berglund behandlades för missprydande märke på kinden På kvällen svårt sjuk och med svullen kind Ytterligare en patient behandlad i samma behandlingsrum. 27 resp. 29 augusti avled alla fyra patienterna Bakgrund Anestesimedlet förvarades i en öppen kolv med ett halsband med preparatnamnet.Året innan hade SoS föreskrivit att gifter skulle förvaras i särskilt skåp men på Maria Sjukhus ansågs det inte möjligt. Sjuksköterskeelev och en receptarie misstänktes ha förväxlat medlen. Professor Einar Key, eleven och tre sjuksköterskor åtalades – men friades.

9 Rapportering 2005 2006* 2007 2008 2009 2010 2011 Synergi
  Lex Maria 2005 2006* 2007 2008 2009 2010 2011 Totalt 55 80 89 81 110 121 97 Varav utförda händelseanalyser 36 49 60 57   51 46 33 65% 61% 67% 70% 46% 39% 34 % Synergi 2008 2009 2010 2011 Avvikelser (risker, tillbud, negativa händelser) 12391 12666 15614 15389 Vårdrelaterade infektioner 1125 1167 1100 1116 Synpunkter & Klagomål 182 661 785 716 Patientnämnden 660 814 924 1035

10 Lex Maria Intern utredning Utredningsansvaret har verksamheten
Rutiner vid Lex Maria anmälan: Sökväg: Omfattning av medicinska felhandlingar Incidence of adverse events and negligence in hospitalized patients. Brennan TA, Leape LL et al. NEJM 1991; 324 (6):370-6 2. The nature of adverse event in hospitalized patients. Leape LL, Brennan TA et al. NEJM 1991; 324(6): Denna stude (Harvard Medical Practice Studie, New York State) är en granskning av över 30 000 journaler från vårdtillfällen Adverse events förekom i 3.7 % av vårdtillfällena, varav 1/3 ”due to negligence”. Adverse event= an injury that was caused by medical management rather than by the underlying disease…” Negligence = ”substandard care”. Misstag vid läkemedelshantering (19 %) var mest förekommande följt av infektioner (14 %). Hälften av händelserna skedde i samband med kirurgi. 3. The Quality in Australian Health Care Study. Wilson RM, Runciman WB et al. Med J Autr 1995; 163: Samma metodik som nr 1 o 2. Adverse events i 16,6 %. Var 5% av AE var ett dödsfall och 15% ledde till permanent handikap. Hälften ansågs undvikbart. Vårdtid 7 dgr längre. Vanligast inom kirurgi och ortopedi (14 resp. 13%). The Canadian adverse events study. Ross Baker G, Norton PG et al. CMAJ 2004; 170: Samma metodik. Vårdskador i 7,5%; 1/3 ansågs undvikbar. 34% relaterat till kirurgi och 24% till läkemedel. 5. Danska studien (2001): 1000 slutenvårdsfall granskades. 9% av intagningarna orsakades av ett fel tidigare i vårdkedjan. Risken att få en vårdskada var 5% 6. Se även flera artiklar i BMJ 2000; 320: Bl.a. ”Epidemiology of medical error. Weingart SN et al. Sid 774. 10

11 Intern utredning Bakgrund Händelseförlopp
Omedelbart vidtagna och korrigerade åtgärder Identifierade orsaker till händelsen Riskbedömning, händelser av liknande art som tidigare inträffat i verksamheten Riskförebyggande åtgärder som vidtagits med utgångspunkt från riskbedömningen.

12 Tack för uppmärksamheten