”Från tarm till larm” Smittskyddsinstitutet presenterar

En presentation över ämnet: "”Från tarm till larm” Smittskyddsinstitutet presenterar"— Presentationens avskrift:

1 ”Från tarm till larm” Smittskyddsinstitutet presenterar
Ett aktörsspel: ett påhittat vattenburet utbrott, händelsekedjor Presentation av SMI:s verksamhet, epidemiologi, samverkan mellan aktörer, laboratorieanalyser och samband

2 Smittskyddsinstitutets uppdrag
Smittskyddsinstitutet ska genom kunskapsuppbyggnad och kunskapsspridning främja befolkningens skydd mot smittsamma sjukdomar och bidra till att landets smittskydd fungerar effektivt

3 Smittskyddets organisation
Regeringen/ Socialdepartementet Anger arbetets inriktning Expertmyndighet Smittskyddet i länet Objektburen smitta Smittskyddsinstitutet Smittskyddsläkare Kommunen

4 Larmet går – en signal till SMI
Inkommande samtal Smittskyddsläkaren Stina Lundberg ringer till Margareta Löfdahl, epidemiolog på enheten för Livsmedel och Vatten på SMI. Smittskyddsläkaren ger en lägesbild av situationen i Kräkemåla i Hulkebergs kommun.

5 Informationen kan komma från olika håll
Smittskyddsenheten Kommunens Miljökontor Laboratorium Media Allmänheten

6 Vilken information behövs
NÄR inträffade händelsen? VAR inträffade händelsen? VEM insjuknade? HUR. Vilka symtom? Gemensam aktivitet?

7 Frågor om provtagning Finns det humanprover? Livsmedelsprover? Vattenprover? Finns analyssvar? Hur många provsvar? Se till att provtagning sker. Viktigt att provta snabbt och på rätt sätt. Att proverna transporteras till rätt laboratorium. Viktigt att prover kommer till SMI för typning.

8 Bedömning av situationen
Utesluter varken livsmedel eller vatten. Krävs kokrekommendationer? Behövs en enkät?

9 Enkät ger utförlig information – när, vem, var
Pappersenkät Telefonintervju Webbenkät

10 Övervakning av sjukdomar
Nationellt övervakningssystem (SmiNet) 63 anmälningspliktiga sjukdomar till SMI och smittskyddsenheterna från läkare och laboratorier

11 Toppen av isberget S Provtagenovtagen Anmäld Pos prov Provtagen
Söker sjukvård Symtom Infekterad Exponerad S Provtagenovtagen

12 Signaler SmiNet Case Sjukvårdsrådgivningen

13 Informerar vidare SMI:s Tib samt laboratorium Smittskyddsenheten
Kvällar och helger kan SMI nås via jourtelefonen Smittskyddsenheten Livsmedelsverket Statens veterinärmedicinska anstalt VAKA Socialstyrelsens Tib EWRS (Early Warning and Response System) EPIS (ECDC signalsystem) Tib=tjänsteman i beredskap ECDC =European Centre for Disease Prevention and Control

14 Kommunen kontaktar SMI
Inkommande samtal Miljö- och hälsoskyddsinspektören Mona Hagblom ringer till Elisabeth Hallin, mikrobiolog på enheten för Livsmedel och Vatten på SMI där hon bland annat arbetar på Vattenlabbet. Miljö- och hälsoskyddsinspektören ger en lägesbild av situationen i Kräkemåla i Hulkebergs kommun.

15 Frågor från vattenlaboratoriet
Tidigare provresultat Sjuka invånare – Smittskyddsenheten involverat Vattenverkets rening Driftstörningar Arbete på ledningsnät, reservoarer etc Potentiella föroreningskällor Avlopp Dagvatten Nödavledningar Jordbruksmark etc

16 Kontakter efter samtal till vattenlaboratoriet
Epidemiologerna på SMI Smittskyddsläkare Vattenverken Andra myndigheter tex livsmedelsverket, statens veterinärmedicinska anstalt

17 Provtagning Tidpunkten är av stor betydelse. Ofta är det en tillfällig förorening som späds ut med tiden. Då är det svårare att detektera föroreningen. Finns sparade prov? Gamla rutinprover? Någon invånare som sparat vatten? Isbitar? Ta prover och ställ mörkt och svalt vid osäkerhet. Proverna behöver inte analyseras men om misstanke om vattensmitta stärks kan man analysera proverna. Ca 10L

18 Analyser av indikatororganismer
Indikatororganismer orsakar inte själva sjukdom men kan indikera att vattnet är påverkat på något sätt. Vissa analyser är föreskrivna. De är lätta och billiga att analysera. E. coli Möjlig fekal förorening Intestinala enterokocker Möjlig fekal förorening. Tål högre salthalt än E. coli –grundvatten. Bakteriofager tex Kolifager Bakteriella virus som kan infektera vissa E. coli. Indikerar fekal förorening och kan användas som virusmarkör. Clostridium perfringens (sporer) Möjlig fekal förorening. Mycket resistenta mot desinfektion och påminner på detta sätt om parasiter.

19 Analys av patogena mikroorganismer
Patogena mikroorganismer är mikroorganismer som kan orsaka sjukdom. Analyserna är ofta mer tidskrävande. Analyserna utförs vid misstanke om att vattnet orsakat sjukdom. Exempel på patogener som analyseras vid SMI: Giardia och Cryptosporidium Legionella Salmonella, Shigella Campylobacter EHEC/VTEC Norovirus

20 Patogener och indikatorer – hur de förhåller sig till varandra
Virus (Norovirus) Exempel: Bakterier (Salmonella, Campylobacter) Parasiter (Cryptosporidium och Giardia) Indikator organism Fager som processkontroll Bakteriofag Exempel: E.coli Clostridium perfringens sporer

21 Känn ditt vatten Ett analyspaket framtaget i samarbete med Svenskt Vatten en hjälp för ansvariga på vattenverk, avloppsverk och kommunal förvaltning att få kunskap om råvattnets kvalitet Analys av både indikatororganismer och patogener Analys av råvatten och i vissa fall avloppsvatten Stöd och råd vid provtagning och tolkning av analysresultat Ökad nationell kunskap SMI monter nr 19, gå gärna dit för mer information

22 Koppling mellan patientprover och vattenprover
Viktigt att kunna fastställa samband mellan fynd i vatten med fynd hos patienter vid ett utbrott eller smittspårning SMI kan i många fall analysera både vattenprov och patientprov Genom att jämföra genetiska material kan man se om fynden är identiska och därmed antagligen kommer från samma källa

23 Koppling patient-vattenprov forts.

24 Vattenlabb kontaktar kommunen
Utgående samtal Elisabeth Hallin, mikrobiolog på enheten för Livsmedel och Vatten på SMI ringer Mona Hagblom på kommunen. Smittskyddsläkaren har tidigare meddelat att patientproverna innehöll norovirus. Patientproverna skickades till SMI för typning. Ett vattenprov innehöll norovirus. Både vattenprovet och patientproverna typades och visades sig innehålla norovirus GI.3.

25 Återkoppling av analysresultat
Konstaterat vattenburet utbrott Media Kommunen Vattenverket Analysresultat vattenlaboratoriet Epidemiologen Smittskyddsenheten

26 Det typiska norovirusutbrottet
Inkubationstid timmar Debuterar med kaskadkräkningar och diarré Även magont, kroppsvärk, huvudvärk, yrsel och måttlig feber Symptomfrihet efter timmar (-7 dygn) Sekundärfall vanliga, sommarutbrott ger dock färre sekundärfall

27 Norovirus är den vanligaste orsaken till vattenburen smitta
är den vanligaste orsaken till magsjuka, varför många personer är smittbärare ger endast kortvarig immunitet efter genomliden sjukdom, man kan återinsjukna många gånger utsöndras i enorma mängder under lång tid överlever i veckor/månader under lämpliga förhållanden tex i vatten är svår att döda/inaktivera uppträder i många olika typer

28 Välja någon av denna eller den innan?

29 Antal vattenburna utbrott, typ av organism 2001-2011

30 Antal insjuknade i vattenburna utbrott 1980 - 2011

31 Vattenburen virussmitta, ofta mer än ett virus inblandat; exempel från Lilla Edet
Minst insjuknade. 36 viruspositiva av 50 provtagna patienter. Fynd av: Rotavirus 3 Adenovirus 1 Sapovirus 1 Norovirus G1 31 Norovirus G2 3 Av 34 fynd av norovirus kunde följande typer identifieras: G1.3 3 G1.4 21 G1.7 9 G1.9 3 Ny! G2.4 1 G2.6 2 Från: Nenonen et al., 2012

32 Vattenburen virussmitta; ofta ett enda virus inblandat vid smitta från privat brunn
Värnamo; sjuka Evertsberg; 173 sjuka Sälen; 200 sjuka Öland; 400 sjuka * Gotland; 15 sjuka Eskilstuna; 40 sjuka Krokom; ? Sjuka * Privat vatten förorenade det kommunala Norovirus G1.3 Norovirus G1.4 Norovirus G2.4 Norovirus G2 flera typer

33 Telefonmöte SMI sammankallar till ett telefonmöte* Deltagare:
Margareta Löfdahl, epidemiolog SMI Stina Lundberg, smittskyddsläkare Kronobergs län Elisabeth Hallin, mikrobiolog SMI Mona Hagblom, miljöinspektör Hulkebergs kommun Kjell-Olof Hedlund, mikrobiolog SMI * Flera tidigare telefonmöten har hållits med utbrottsgruppen

34 Telefonmöte - smittskyddsläkaren
Vi telefonintervjuer med olika aktörer i samhället uppskattas antalet insjuknade till cirka personer (ca 10% av befolkningen). 17 personer har provtagits. 10 stycken av dessa positiva för norovirus 8 prover positiva för typ G1.3 Insjukningskurvan har avklingat kraftigt, sekundärspridningen verkar låg.

35 Telefonmöte - vattenlaboratoriet
Av totalt 4 analyserade vattenprover påvisades norovirus i 1 prov. Det positiva vattenprovet var det sparade vattnet från stugägaren. Samma sekvens av norovirus påvisades i såväl vattenprovet som humanproven. Uppföljningsproverna från vattenverket och hos användarna har inte visat på någon fekal förorening och bedöms som tjänliga.

36 Telefonmöte - kommunen
Uppföljande vattenprover har varit tjänliga, dvs den fekala föroreningen har upphört. Vattenverkets klorering fungerar nu som det är tänkt. Den troliga orsaken från vårt håll på kommunen är att det skett en bräddning uppström som påverkat ytvattnet i Våmmen samtidigt som kloreringen var bristfällig i vattenverket. Kommunen bedömer att vattenverkat åter fungerar som avsett och om inte utbrottsgruppen har något att invända kommer vi förbereda ett upphävande av kokningsrekommendationerna.

37 Vad är ett utbrott? I ett givet område
Förekomst av fler fall än förväntat I ett givet område Hos en definierad grupp personer Under en viss tidsperiod Utbrott=epidemi

38 Varför utreda utbrott? Stoppa utbrottet Förhindra nya utbrott
Förbättra övervakning och detektion av utbrott Förstå vad som skedde och varför Få kunskap

39 Steg i en utbrottsutredning
Konfirmera diagnos och utbrott Falldefinition Identifiera fall och samla information Beskrivande epidemiologi Testa hypoteser Information och rekommendationer Åtgärder

40 Speciella omständigheter vid utredningen
Oväntad händelse Agera snabbt Snabbt få kontroll Fältarbete Samarbete med många andra

41 Konfirmera utbrott och diagnos
Försiktig med… Säsongsvariation Ny labbmetod Ny lagstiftning Plötsligt ökat intresse

42 Antal campylobacterfall smittade i Sverige per månad 2011

43 Inte fler fall än förväntat Typisk säsongsvariation (2009-2011)
I själva verket säsongsvariation

44 Falldefinition Kriterier Tid Plats Person Symtom

45 Falldefinition Misstänkt fall
Efter 6 april, bor i eller besökt Kräkemåla, kräkningar och eller diarré Troligt fall Efter 6 april, bor i eller besökt Kräkemåla, kräkningar och eller diarré, druckit kommunalt kranvatten mellan 6-20 april där Konfirmerat fall Efter 6 april, bor i eller besökt Kräkemåla, kräkningar och eller diarré, druckit kommunalt kranvatten mellan 6-20 april, laboratoriekonfirmerad med norovirus

46 Identifiera fall och samla information
Hitta fall Kolla i SmiNet (anmälningspliktiga sjukdomar) Kontakta smittskyddsläkare, vårdcentraler, laboratorier Mer information om fall Enkät

47 Beskrivande epidemiologi

48 Antal sjuka i Kräkemåla

49

50 Beskrivning av de insjuknade
Ålder Kön Yrke

51

52 Testa hypoteser genom att göra en studie
Kohortstudie Väldefinierad population Jämför personer som har exponerats med dem som inte har exponerats för smitta, inom gruppen Fallkontrollstudie Odefinierad population Jämför sjuka med slumpvis utvalda friska kontroller

53 Rekommendationer och information
Hygienråd Nya rekommendationer Media och allmänhet Skriva rapport

54 Tack