Non-invasiv utredning vid kranskärlssjukdom

En presentation över ämnet: "Non-invasiv utredning vid kranskärlssjukdom"— Presentationens avskrift:

1 Non-invasiv utredning vid kranskärlssjukdom
Anders T Nygren, Klinisk fysiologi & Nuklearmedicin, Danderyds sjukhus

2 Identifiera kranskärlssjukdom
Metoder EKG Arbetsprov Ekokardiografi Hjärt-MR CT Kranskärlsröntgen Hjärtscint; myokardperfusionsscintigrafi Anders T Nygren, Klinisk fysiologi & Nuklearmedicin, Danderyds sjukhus

3 Provokation av koronar flödesreserv
Anders T Nygren, Klinisk fysiologi & Nuklearmedicin, Danderyds sjukhus

4 Syrebehovet styr perfusionen
Syrebehovet styr blodflödet Syreextraktionen är i vila 70-75% förändras inte nämnvärt vid ökat arbete Ökat syrebehov måste tillgodoses med ökat flöde därigenom påverkas upptaget av isotopen Främst ett diastoliskt flöde i myokardiet i systole komprimeras endokardiella kärl epikardiella kärl är öppna vävnadstrycket är högre subendokardiellt än epikardiellt Anders T Nygren, Klinisk fysiologi & Nuklearmedicin, Danderyds sjukhus

5 Flödesreglering i myokardiet
Blodflödet följer det metabola kravet i myocyterna metabol dilatation & myogen mekanism Autoreglering av flödet oförändrat flöde - trots variationer i tryck, inom vissa gränser Aktiv hyperemi ökat flöde under ökat metabolt krav, tex vid arbete Reaktiv hyperemi ökat flöde efter en episod med kraftigt nedsatt flöde Anders T Nygren, Klinisk fysiologi & Nuklearmedicin, Danderyds sjukhus

6 Tecken på koronarinsufficiens
Flödesrubbning i kranskärlen otillräckligt flöde i förhållande till metabolt krav reducerad hyperemi - nedsatt flödesreserv vid provokation av flödesreserven ofta en effekt av koraronarstenos men är inte detsamma som koronarstenos! Nedsatt myocytfunktion cellruptur vid akut infarkt fibros efter genomgången infarkt nedreglering av myocytfunktionen ”kronisk” flödesrubbning - hibernering efter ”akut” myocytdysfunktion - stunning tex PCI, trombolys, svår spasm A C B Anders T Nygren, Klinisk fysiologi & Nuklearmedicin, Danderyds sjukhus

7 EKG-triggad perfusionsscintigrafi
Rörlig bild Cine-loop Isotopteknik Regional isotopaktivitet ”proportionellt” mot uttaget i muskelcellen Upptaget regleras av blodflödet i små kärl - kapillärerna hjärtcellens syreförbrukning oxidativ metabolism mitokondrieaktivitet gammakamera Anders T Nygren, Klinisk fysiologi & Nuklearmedicin, Danderyds sjukhus

8 Anders T Nygren, Klinisk fysiologi & Nuklearmedicin, Danderyds sjukhus
Koronar flödesreserv Förmågan att öka flödet vid ökat behov flöde vid hyperemi / flödet i vila Hjärt-scint registrerar med gammakamerateknik relativ signalintensitetsfördelning inom VK motsvarar en relativ flödesfördelning semi-kvantitativt mått på regional relativ perfusion indirekt ett mått på koronar flödesreserv Anders T Nygren, Klinisk fysiologi & Nuklearmedicin, Danderyds sjukhus

9 Tc-märkta perfusionsmarkörer MIBI - Tetrofosmin
Öppna blodkärl Aktiva mitokondrier Ideal markör linjärt upptag vs flöde Faktiskt markör icke-linjär ökning låga flöden överskattas höga flöden underskattas Hjärt-scint Perfusionsscint en bild av flödet Idealt upptag ”Faktiskt” 1 3 5 blodflöde Anders T Nygren, Klinisk fysiologi & Nuklearmedicin, Danderyds sjukhus

10 Myokardperfusionsscintigrafi
Ger en adekvat klinisk bild av patientens koronara flödesreserv, trots … suboptimala flödesmarkörer bristande spatiell upplösning vissa tekniska och metodologiska svagheter Är en standardiserad metod Är internationellt spridd Har massivt vetenskapligt stöd Anders T Nygren, Klinisk fysiologi & Nuklearmedicin, Danderyds sjukhus

11 Tecken på koronarinsufficiens med myokardscintigrafi
Reversibel upptagsdefekt – nedsättning endast under provokationen anatomiska anomalier fistlar, intramuskulär passage, annan anomali arterioscleros stenoser i kranskärlen Stationär upptagsdefekt - nedsättning även i vila hjärtinfarkt förbättras inte efter revaskularisering hibernering Förbättrad flödesreserv efter revaskularisering! minskar risken för strukturförändringar inom VK Anders T Nygren, Klinisk fysiologi & Nuklearmedicin, Danderyds sjukhus

12 Hibernering / stunning / infarkt
Nedreglering av hjärtats metabolism perfusionsnedsättning nedsatt regional systoliskt funktion Hibernering/infarkt stationär nedsättning med sänkt regional EF hibernering förbättrad VK-funktion vid revaskularisering Stunning reversibel nedsättning med sänkt regional systolisk funktion förbättrad funktion efter den ischemiska episoden ”spontan” revaskularisering Anders T Nygren, Klinisk fysiologi & Nuklearmedicin, Danderyds sjukhus

13 Patientförberedelser
Kaffein eller tein och Coca-cola Utsätt de senaste 24 timmarna 2 koppar kaffe blockerar adenosineffekten, inte RPP större effekt i post-stenotiskt segment Siegrist et al. PET, EJNC 2004 (abstract) β-blockad Utsättning timmar Anders T Nygren, Klinisk fysiologi & Nuklearmedicin, Danderyds sjukhus

14 Effekt av medicinering eller inte
Dagens mediciner vid hjärtkärl sjukdomar är mkt potenta Hjärtscintigrafin kan användas diagnostiskt om patienten inte medicinerar Hjärtscintigrafin kan användas prognostiskt om patienten medicinerar Anders T Nygren, Klinisk fysiologi & Nuklearmedicin, Danderyds sjukhus

15 Anders T Nygren, Klinisk fysiologi & Nuklearmedicin, Danderyds sjukhus
Kärltonus Glatt muskulatur Basalt tonus i arteriole med viss konstriktion Lokal reglering, metabol reglering från endotelet O2, H+, K+, ATP-känsliga K+-kanaler, Ca2+kanaler,adenosin, prostatcyklin, NO, histamin, bradykinin, endotelin (konstriktion) Neurogen vasokonstriktion Sympatisk nervaktivitet, basal- reflektorisk frekvens Hormonell effekt Katekolaminer, vasopressin, angiotensin II α-receptorer, vasodilatation β-receptorer, ökar RPP Anders T Nygren, Klinisk fysiologi & Nuklearmedicin, Danderyds sjukhus

16 Metoder för provokation av koronarinsufficiens
Cykelarbetsprov Förstahandsprovokation. Objektivisera arbetsförmåga och symtom utöver perfusionsbedömningen. Adenosin med eller utan cykelarbete Skall utföras om pat inte kan cykla optimalt (tekniska eller funktionella hinder). Skall utföras vid LBBB eller pacemaker. Dobutamin Respiratoriskt begränsad arbetsförmåga pga. astma En alternativ farmakologisk provokation vid astma/svår KOL, när adenosin är kontraindicerad. Anders T Nygren, Klinisk fysiologi & Nuklearmedicin, Danderyds sjukhus

17 Anders T Nygren, Klinisk fysiologi & Nuklearmedicin, Danderyds sjukhus
Cykelarbete Läkare i omedelbar närhet Målfrekvens Minst 85% av max hjärtfrekv Beakta EKG-reaktionen Bltr minskning arytmier Anders T Nygren, Klinisk fysiologi & Nuklearmedicin, Danderyds sjukhus

18 Anders T Nygren, Klinisk fysiologi & Nuklearmedicin, Danderyds sjukhus
Adenosin TID BLTR HF symtom EKG biverkningar vila före ange watt 30-60 Watt infusion 0-1min 1-2min 2-3min injektion av isotop 3-4min 4-5min vila efter avbryt infusionen 0-1 min 2 min 4 min 6 min 10 min 5-min protokoll läkare närvarande svag misstanke på astma ventoline lindrig KOL BLTR, HF, EKG oftast med arbete, 30-50W vila vid LBBB, pacemaker Funktionella hinder Anders T Nygren, Klinisk fysiologi & Nuklearmedicin, Danderyds sjukhus

19 Anders T Nygren, Klinisk fysiologi & Nuklearmedicin, Danderyds sjukhus
Dobutamin Tid dos BLTR HF ANGINA EKG övr VILA 3 min/dos µg/kg/min 10 20 30 40 tillägg iv atropin 0.25 mg*4 EFTER 0-1 min, osv läkare närvarande målfrekvens Minst 85% av max hjärtfrekv Beakta EKG-reaktionen Bltr minskning arytmier Anders T Nygren, Klinisk fysiologi & Nuklearmedicin, Danderyds sjukhus

20 Målet med provokationen vid koronarsjukdom
Arbetsprov och dobutaminprovokation framkalla regional flödesminskning och ischemi förutsättning minst 85% av maximal hjärtfrekvens motsvarande (220-ålder) nära maximal ansträngning vid ett inte för kort arbetsprov, >5 min bröstsmärta och/eller EKG-förändringar vid inadekvat arbetsprov – övergå till adenosin Adenosinprovokation framkalla regional relativ flödesminskning pga hypoperfusion ger ibland ischemi bröstsmärtan är ospecifik ST-sänkning indikerar vanligen ischemi Anders T Nygren, Klinisk fysiologi & Nuklearmedicin, Danderyds sjukhus