Evidensbaserad medicin

En presentation över ämnet: "Evidensbaserad medicin"— Presentationens avskrift:

1 Evidensbaserad medicin
Identifiera kunskapsluckan Formulera en fråga som går att besvara Hitta bästa tillgängliga bevis (evidens) Kritiskt granska tillgängliga bevis Integrera med klinisk kunskap/erfarenhet, omdöme, och patient-specifika överväganden

2 Bruksanvisningar i EBM
Clinical Care Clinical Practice Guideline – Users’ Guides Bibliography Centre for Health Evidence

3 Formulering av frågor som kan besvaras (patientgrupp, intervention, jämförelsebetingelse, utfallsmått) Avgränsningar Inklusions- och exklusionskriterier Litteratursökning Kvalitetsgranskning av relevanta studier och bedömning av varje studies bevisvärde Dataextraktion och tabellering samt ev. metaanalys Syntes och evidensgradering av underlag för slutsatser

4 Bland 60-70-åriga män med hjärtskikt NYHA II, påverkar
Män år med hjärtsvikt NYHA II Spironolakton p.o. Ej Spironolakton Död på grund av hjärtsjukdom Bland åriga män med hjärtskikt NYHA II, påverkar ett tillägg av p.o. spironolaktonbehandling risken för hjärtdöd?

5 Kritisk granskning Giltighet (validitet) = hur sann? Betydelse
Användbarhet

6 Kvalitet Validitet Intern Extern Precision ”Existerar verkligen det
observerade sambandet eller är det resultatet av brister i undersökningen?” ”Kan resultaten appliceras på andra än de som ingick i undersökningen?” Precision ”Är det ett slumpfynd?”

7 EXPONERING UTFALL Effekt Sjukdom Prognos ? Studerad orsaksfaktor Tid

8 Riktning på undersökningen
Utfalls- händelse + Exponerad Ingen utfalls- händelse Utfalls- händelse + Oexponerad Ingen utfalls- händelse Fastställande av exponering Tid

9 Utfall Exp Start Slut Tid

10 Antal personer som uppnått utfallet Antal personer i hela gruppen
Exp Utfall Utfall Utfall Utfall Utfall Utfall Utfall Antal personer som uppnått utfallet Antal personer i hela gruppen Average risk =

11 Risk bland oexponerade
Utfall Exp = relativ risk (Risk Ratio) Risk bland exponerade Risk bland oexponerade Utfall

12 Relativ risk (RR) Kan variera mellan 0 och ∞
RR=1 – risken lika hög bland exponerade som bland oexponerade (inget samband mellan exponeringen och utfallet) RR>1 – risken är högre bland exponerade än bland oexponerade (positivt samband mellan exponeringen och utfallet) RR<1 – risken är lägre bland exponerade än bland oexponerade (omvänt samband)

13 Risk bland exponerade – risk bland oexponerade
= riskdifferens

14 Absolut riskdifferens Absolut riskreduktion (ARR)
Risk bland exponerade – risk bland oexponerade Absolut riskreduktion (ARR) = riskdifferens

15 /Absolut/ riskdifferens (ARR)
Kan variera från –1 till +1 (0 betyder inget samband) Medan relativ risk tenderar att vara ungefär densamma i olika patientgrupper kan riskdifferensen variera kraftigt med bakgrundsrisken

16 ”Kvalitet” Intern validitet Extern validitet (generaliserbarhet)
Hot: systematiska fel (bias) effektblandning (confounding) Extern validitet (generaliserbarhet) oklara definitioner av exponering och/eller utfall ”selektionsbias” Precision För liten samplestorlek Informationsbias Selektionsbias

17 K= Kaffedrickare; 0 = Dricker inte kaffe; röd = rökare
Ca Ca Ca Ca Ca Ca Ca † Ca Ca

18 Confounding är sammanblandning av effekter

19 + + + Cancer Annan orsaksfaktor Rökning Effekt Kaffe- drickande Annan

20 Randomiserade kontrollerade prövningar (RCT)
är ett specialfall av kohortstudier

21 Slumpen kan göra under!

22 Utfall Exp Start Slut Tid

23 Randomisering Genom att ge alla deltagare lika chans att bli allokerade till de respektive behandlings-armarna, oavsett om de är exponerade för andra prognostiska faktorer eller riskfaktorer, kommer alla confoundingfaktorer, vare sig de är kända eller okända, att ha lika chans att bli representerade i de olika behandlingsarmarna

24 + ? Annan orsaksfaktor Potentiell confounding- faktor Effekt
Intervention Annan orsaksfaktor Annan orsaksfaktor

25 Control event rate (CER) = risk i /den oexponerade/ kontrollgruppen
Utfall Exp

26 Experimental event rate (EER) = risk
Utfall Exp Experimental event rate (EER) = risk i /den exponerade/ interventionsgruppen

27 Undersökningens riktning
Utfall + (fall) ? Spana Exponerad bakåt ? efter ? Inget utfall (–) (kontroller) exponering Oexponerad ? Tid

28 Kohortstudie Välja deltagare Följa över tid Observera: Utfall eller inte? Exponerad  †    Oexponerad   Slut på uppföljning Kohortrekrytering Tid

29 Fall-kontroll-studie
 Blandad befolkning med † exponerade och  oexponerade     Tid Slut på fall- rekrytering Start för fall- rekrytering Fall   Exponerad eller oexponerad?     Kontroller      

30 Fall-kontrollstudier
Informationsbias recall bias Selektionsbias kontroller selekterade från en annan population än den källpopulation som generade fallen urvalet av kontroller inte helt oberoende av exponerings-status Omvänd kausalitet

31 Designhierarki Randomiserade kontrollerade prövningar (RCT)
Observationella kohortstudier Fall-kontroll-studier Fallserier, fallrapporter

32 Systematiska fel som kan förekomma i RCTs
Bias p.g.a. bortfall efter randomisering Informationsbias rörande utfallet Dålig följsamhet med interventionen / kontamination mellan behandlingsarmarna Data dredging, ssk. subgruppsanalyser, eller värre, ändrad primär utfallsvariabel

33 Fall-kontroll- studie
Högt bevisvärde Medelhögt bevisvärde Lågt bevisvärde RCT Utmärkt–acceptabel intern validitet Osäker intern validitet ------ Kohortstudie I undantagsfall; en studie med utmärkt intern validitet och mycket liten sannolikhet för bias eller confounding Utmärkt–god intern validitet Intern validitet bara acceptabel eller osäker Fall-kontroll- studie Intern validitet bara acceptabel

34 Är studien användbar? Är informationen tillämplig på mina patienter?
Extern validitet – generaliserbarhet Selektionsfaktorer – rekryteringsvägar Inklusions- och exklusionskriterier Bortfall

35

36 CONSORT statement

37 Granskningsmallar - RCTs
Extern validitet tydliga inklusionskriterier? konsekutiva patienter? redogörelse för vilka som INTE deltog? tydliga exklusionskriterier? exkluderade – antal och orsaker angivna? acceptabel defintion av utfallsmåttet? utfallsmåttet kliniskt relevant?

38 Granskningsmallar - RCTs
Intern validitet randomiseringproceduren väl beskriven? allokeringen oförutsägbar och omöjlig att manipulera? exklusioner efter randomiseringen? grupperna jämförbara? blindning? behandlingsföljsamhet? borttfall? primärt utfallsmått? ”Intention-to-treat” (ITT) eller ”per protocol”-analys?

39 Granskningsmallar - RCTs
Statistiskt underlag minsta kliniskt relevanta effekt definierad? urvalsstorleksberäkning? studiens ”power”?

40 Är studien viktig? Effektstorlek? Precision

41 Effektmått – kvot eller differens?
Kvot – relativ risk Risk-differens

42 /Absolut/ riskdifferens (ARR)
Kliniskt mer relevant – hur mycket ökar (eller minskar) risken för mig?

43 Kort sagt…. Riskdifferensen svarar på om resultatet är kliniskt viktigt

44 Risk för lungkomplikationer vid influensa hos äldre
Risk hos ovaccinerade (CER) Relativ risk (RR) hos vaccinerade relativt till ovaccinerade Riskdifferens (ARR) Friska 0,08 (8%) 0,5 0,04 (4%) Hög risk 0,36 (36%) 0,18 (18%) Hjärt- /lungsjuka 0,80 (80%) 0,40 (40%) Hak E, et al. Clin Infect Dis 2002;35:

45 Risk för lungkomplikationer vid influensa hos äldre
Riskdifferens (ARR) Numbers needed to treat (NNT) för att undvika ett fall av lungkomplikation Friska 0,04 (4%) 1/0,04 = 25 Hög risk 0,18 (18%) 1/0,18 = 6 Hjärt- /lungsjuka 0,40 (40%) 1/0,40 = 3 Hak E, et al. Clin Infect Dis 2002;35:

46 Sammanfattning Formulera en specifik fråga enligt PICO-modell
Sök intelligent – börja leta efter systematiska översikter! Snäva in på området med dina söktermer Identifiera relevanta träffar! Evidenshierarki! Kvalitetsgranskning Relevans / överförbarhet? Betydelsefull effekt? Syntes och slutsats