Lindring av svåra symtom

En presentation över ämnet: "Lindring av svåra symtom"— Presentationens avskrift:

1 Lindring av svåra symtom
Bertil Axelsson Östersund

2 Malign tarmobstruktion
Distension Kräkningar Smärta Högt hinder Tunntarm (intervall) Lågt hinder /+ -/+ (mol)

3 GI-kanalens vätskor Totalt 7-8 l/dygn + dryck Saliv 1 500 ml/d
Magsaft ml/d Bukspott 750 ml/d Galla 500 ml/d Tarmsaft ml/d Vätska in i colon 1-2 l/d Totalt 7-8 l/dygn + dryck Vätska i avföringen 150 ml/d

4 Åtgärdsalternativ Kirurgi Stent Läkemedel PEG Sond Förbikoppling
Yttre stomi Stent Colon Oesofagus Ventricel/duodenum Läkemedel PEG Sond

5 Åtgärd beroende på var i förloppet!
Tidig palliativ fas (månader–år) Sen palliativ fas (dagar-månader) Brytpunkt till vård i livets slutskede Obotligt Livsförlängande Livskvalitet Symtomlindring Närståendestöd Livskvalitet Kirurgi Stent Läkemedel

6 Ileus – när ev. konservativ terapi?
Pat vill ej Dåligt AT/terminal Tid. kirurgi svår Ingen distension (högt hinder uteslutet)

7 Ileus – konservativ terapi
Smärta – stark opioid parenteralt Illamående – Haldol 2- 4 mg/d alt Nozinan 10 – 50 mg/d Kolik/vätskeförlust – Buscopan mg/d alt Sandostatin 300 – 600 mikrog/d Vätska/nutrition i dropp Ev cortisonförsök, inj Betapred 8mg/d 1-2 dygn Ev PEG/gastrostomi Ripamonti CI, Easson AM, Gerdes H. Management of malignant bowel obstruction. Eur J Cancer 2008, 44(8): Von Gunten CF, Roeland E. Current concepts in malignant bowel obstruction management. Curr Oncol Rep (4):

8 Malign ascites Kort medianöverlevnad (1,5-2 mån)
Undantag kan vara ovarialca, bröstca, lymfom Behandla bara vid besvärande symtom! Terapialternativ: Laparoscentes Diuretika Shunt

9 Laparoscentes Snabb lindring Blå cystofix i vä fossa i lokalanestesi
Spänningskänsla Ej smärta! Blå cystofix i vä fossa i lokalanestesi Hur mycket? Substitution?

10 Diuretikaterapi BT, puls, Crea, Na, K, vikt
Furosemid 40 mg + spironolakton 100 mg Upptrappning till högsta tolerabla dos Lätt hyperkalemi  öka dosen furosemid Noggrann kontroll av Na, K, vikt, BT, puls ≈ 50% svarar

11 Dyspné Behandlingsbar orsak? Hypoxi? Icke-farmakologisk åtgärd:
Reversibel med O2? Icke-farmakologisk åtgärd: Andningsteknik Prioritering Ångestkontroll Fläkt!

12 Dyspné Cortison? Morfin! Bensodiazepin? Midazolam vb?

13 Utvärdering NRS 0-10 Andetag/min Saturation

14 Illamående Kemotriggerzon Cortex dopamin GABA Ca Uremi Leversvikt LM
Ångest/oro Syn/lukt Betingat Kräkcentrum Ach Histamin Ach Serotonin GI-kanalen Vestibularis Ileus Obstipation Gastrit/ulcus Cyt/strålning Rörelseutlöst

15 Illamåendestrategi Noggrann analys + NRS!!! Kombination av LM Cortison
Ileus Candida Oesofagit LM Smärta Kombination av LM Cortison Nozinan 5-HT3

16 Akut blödning Proaktivitet Förneka inte, var beredd Förebygg
Vad vill patienten? Vad är möjligt? Info pat/anhörig Info personal + doku Ordinationer och LM på plats

17 Blödning Minska risken LM att ha till hands: Gröna dukar
INR-test, seponera ASA, Waran Cyklokapron, Konakion Kirurgi, strålning, coiling LM att ha till hands: Dormicum Cyklokapron Gröna dukar Dämpad belysning När ambulans?

18 Vad göra när inte morfin hjälper?

19 Tar patienten medicinen?
Bilkörning Rädsla för biverkningar Beroende Sista anhalten Spara på krutet Tappa kontrollen etc

20 Absorberar patienten medicinen?
Ileostomi Gastropares Ventricelretention

21 Suboptimal dos Man med levermetastaserande coloncancer
inkommer med kräkningar och buksmärtor. Har tidigare stått på T Dolcontin 100 mg x 2. Ordinationer av smärtstillande?

22 Suboptimal dos? Iv morfintest! Vb-dos = 1/6 av dygnsdosen?
Otillräcklig doshöjning (30-50%) Per os iv/sc = 2 : 1

23 Ny smärtanalys! Neuropatisk smärta?
Brännande, utstrålande, svidande, huggande Påverkad hudsensibilitet

24 Neuropatisk smärta! Öron-näsa-hals cancer
Brachialplexus – apical lungcancer, axillmetastaser Retroperitonealt – t ex pancreascancer Sacralplexus – rectalcancer, cervix m fl

25 Neuropatisk smärta - terapi
Tryptizol/Anafranil ® mg tn Tambocor ® 100 mg 1-2 x 2 Gabapentin 1200 – 2400 mg/d Lyrica® mg x 2 Ev. Lamictal, Efexor, Cymbalta

26 Neuropatisk smärta - terapi
Blockad t ex spinal TNS Kombination med starka opioider Ketalar

27 Ny smärtanalys! Starkt inflammatoriskt inslag? Sår Skelettmetastaser
NSAID, morfingel, antibiotika Skelettmetastaser NSAID, strålning, bisfosfonater, cortison, cyt/hormoner, isotoper, ortopedi Hjärnhinna Cortison, Toradol, strålning

28 Ny smärtanalys! Psykiskt Socialt Existentiellt Kurator Jurist
Försäkringsman Existentiellt Samtal Präst/diakon

29 När inget hjälper? Morfintest? Spinal? Ketalar? Strålning?
Opioidrotation? Präst/diakon?

30 Balanserad analgesi? Tidigt täcka in:
neuropatiskt Inflammatoriskt Exempel på kombination: paracetamol + NSAID + TCA Opioidkombination???

31 Det bästa är Smärtfrihet varje dag Redan idag
Även om det krävs morfin, strålning, antineurogena LM, etc OBS! Smärtupplevelsens olika komponenter (total pain) Patient/anhöriga måste vara införstådda

32 Förvirring Genes? Kausal behandling! Extra personal/avlastning?
Infektion? Metabolt – calcium, lever-, njursvikt, glukos LM – antikolinerga, NSAID, digoxin, opioider Hypoxi? Urinstämma, obstipation Sömnbrist? Abstinens? Kausal behandling! Extra personal/avlastning? Ev Haldol

33 Anhörigsvikt Se anhöriga Hur får de vila/andningshål? Larm
Hemtjänst för ärenden Närståendepenning Hjälpmedel Avlastning

34 Palliativ metod Analys Trolig orsak Effektivaste terapin Utvärdera
Justera

35 Lindring bortom boten – Det är Dig och de Du har runt
Dig som det hänger på!