Vad måste jag kunna på kirurgakuten

En presentation över ämnet: "Vad måste jag kunna på kirurgakuten"— Presentationens avskrift:

1 Vad måste jag kunna på kirurgakuten
Agneta Norén Kirurgkliniken

2 Det jag tänkt ta upp Vanligaste fallen på en kirurgakut ”Akuta bukar”
GI blödning Sår Trauma Små råd här och där

3 Akut buk Lyssna på pat- ge tid för en noggrann anamnes
Den kliniska undersökningen – viktig Upprepad bukpalpation nödvändig Patient som söker för andra gången- observandum. Bra regel att lägga in

4 Akutbuk Urinsticka på alla P/BT på alla AT? Smärpåverkad? Blek?
Rörelsemönster? Bukstatus? I bukundersökning kom ihåg ljumskar (inklämda ljumskbråck), per rectum, njurloger

5 Akut buk Lägg in som bukobs för observation och ompalpation
Tillåtet att inte veta vad som är fel Fokusera på att hitta allvarliga tecken, peritonit, feber, påverkade prover, allmänpåverkan osv

6 Inte vet? Är du osäker BE OM HJÄLP
Bakjouren ogillar om man aldrig frågar..... Gott omdöme att fråga- man lär sig, får en referensram, försök fråga den klokaste kollegan…… Det är inte tufft att tro att man kan när man INTE kan Patients säkerhet i fokus -inte din prestige Acceptera INTE en otrevlig bakjour- aldrig! Stå på Er!

7 När be om hjälp Bra sammanfattning av fallet, relevanta fynd och en konkret fråga, eller jag vill att du bedömer bukstatus SBAR? (situation, bakgrund, aktuellt tillstånd, rekommendation) Bra när man ska rapportera en pat

8 Appendicit Status i hö fossa, feber, lpk, CRP bra hjälp
Kvinnor gyn konsult ”alltid” Lägg in för ompalp om 4 tim eller op anmäl direkt Gör INTE DT på unga pat med app misstanke Hög stråldos Klinisk diagnostik och observation står sig fortfarande

9 Ordination på bukobs Fasta Nål Dropp exv Glukos 5% 1000 ml
Om intorkad patient ge Ringeracetat som kan ges snabbt (1-2 tim vb, blödning 15 min) Glöm inte Glukosbehovet Tänk på att ordinera dropp framtill nästa rond Ompalp om 4 tim exv om ni misstänker att ngt ska åtgärdas Nya prover, ny temp (minimum 2 ggr dagl) Ev smärtlindring, palpera innan smärtlinding ges

10 Ordinationer på akut buk
Urinmätning nödvändigt i fall med kräkning- vätskeförluster Har jag ordinerat tillräckligt med dropp? Basalbehov av vätska 30 ml/kg kroppsvikt/dygn 70 kgx30= 2100 ml= 2 liter Glukos 5 % med elektrolyter =Basalbehover av vätska och elektrolyter Mer vätska om förluster, (kräkning, diarré, sondförlust) se elstatus och ordinera mer kalium exv OBS ingen K ordination om pat inte har diures! Max 10 ml mmol K /timme exv 60 mmol K i 1000 ml Glukos måste gå in på minst 6 tim

11 Kolecystit Höga ihållande buksmärtor med lokaliserad peritoneal retning under hö arcus klassiskt, dunkömhet, feber-klinisk diagnos Ordinationer Smärtlindring Voltaren i första hand obs kontraindikationer Lab blodstatus, CRP, leverstatus och amylas UL dagtid frågeställning sten, tjockväggig gallblåsa, ödem Inläggningsfall

12 Kolecystit Ställningstagande till op halvakut nästa dag
Sällan vrålakut op indikation (perforation) Lap op <2 dygn sen svårare Om kolecystit >5 dygn bättre avvakta Äldre mer konservativ handläggning Pigtail i gallblåsa ”nödlösning” på icke operabla med allmänpåverkan, peritonit och hög feber Mer komplikationer= svårare op vid akut op än elektiv op Inte antibiotika rutinmässigt!

13 Kolangit Hög feber 39 grader, frossa, påverkade leverprover, inget bukstatus, möjligen obehag under hö arcus Vanligaste orsak sten i koledochus Ordinationer Blododl, antibiotika, inläggning, dropp Flytande kost Följa leverprover, UL gallvägar, ERCP om fortsatt höga leverprover

14 Pancreatit Höga buksmärtor status i epigastriet eller under vä arkus, feber Amylas x 3-4 normalvärdet för diagnos Följ CRP utveckling för att avgöra allvarlighets grad, temp, AT, smärtor Ordinera rikligt med vätska, mer än basalbehovet, följ urinmätning, puls BT x 6, pga risk för organsvikt Ordnare smärtlindring exv Mo iv 1 mg/ml, 2-3 mg per gång (i ampullen är Mo 10 mg/ml) Alla höga buksmärtor glöm ej ta amylas

15 Pancreatit Ingen akut radiologi krävs för diagnos
DT buk kan bli aktuellt vid generell peritonit vid svår pancreatit för att utesluta annan genes, ev perforation Praktiskt att göra ett UL gallbl, gallvägar under vårdtiden för att veta om gallsten (kräver då snar op 4-6 v)

16 Divertikulit Smärta vä fossa feber, lokaliserad peritonit CRP, lpk
Inläggning (lindrig D med känd diagnos flytkost och hem) Diagnos DT frågeställning divertikulit Stråkighet, förtjockning, fri gas? Abscess? Fasta tills säker diagnos, dropp Avvakta med antibiotika, följa kliniken, status, lab, temp Kolonutredning i lugnt skede

17 Ileus Kräkningar, uppspänd buk, intervall smärta, ingen gasavgång
Tidigare operation? JA-adherenser? NEJ-strikturerande tumör (kolon vanligast) AT, smärtpåverkad (strangulaton?) Intorkad? Bukstatus; uppspänd men mjuk, peritonit då mer bråttom V sond –hur mycket kommer? En ileus patient har betydande mängder i retention

18 Ileus Smärtlindring Morfin iv
Labprover särskilt viktigt med krea och elektrolyter mtp vätskeförlust/intorkning Kateter kan bli aktuellt för att säkert monitorera urinmängder har jag ordinerat tillräckligt med vätska? P/BT följas, bukstatus följas, ompalp på avd vid ökande smärtor, temp DT BÖS (utan kontrast per os eller iv) Frågeställning vida tarmar, gas/vätske nivåer

19 Ileus Passage rtg med DT på UAS, annars vanlig passagertg med po kontrast. OBS Olika typer av kontrast beroende på rtg modalitet. Kolla med din radiolog om lokala rutiner eller kollega på kir Om ingen klinisk försämring eller peritonit följ utveckling med ny rtg tills kontrast kommit till rektum Släpper ibland spontant, kontrast laxerande Om försämring -op

20 Kolonileus Mer uppspänd buk oftast längre anamnes, ingen avföring el gasavg DT buk visar vida TT men ingen gas i rektum eller del av kolon, inger misstanke på kolonhinder Koloningjutning göras för att påvisa/utesluta hinder Kontrast peroralt stör en koloningjutning Gå och titta på bilder och prata med radiologen är en mycket bra stategi iallafall

21 Ileus Manifest ileus –opertion
Alla pat ni funderar på op- Be specialist bedöma och ta ställning till op Alla smärtpåverkade pat. Be specialist bedöma Strangulationsileus- viktigt inte missa-tarmgangrän Mycket ont Påverkad pat Op på misstanke

22 Obstipation Noggrann anamnes- bakomliggande kolonmalignitet eller ”normaltillstånd” Laxering, lavemang Viktigt att palpera per rectum- fecalom? Kan behöva göra en DT BÖS för säker diagnos och utesluta kolonileus om dåligt utbyte av laxering eller om tom ampull

23 Övre GI blödning Hematemes synkope, inga buksmärtor, mjuk buk, melena
Syrgas! Kom ihåg ABC…. Nål x 2 i armveck , Ringeracetat 1000 ml snabbt kan ges på 15 min, vb 1000 ml till, evaluera pat Blodgruppera, beställ blod, blodprover Kapillärt Hb på akutrummet –utgångsvärde Ev V-sond blod? Ordinationer till avd Fasta P/BT kll x 6 om stabil patient Hb kontroll om 6 tim

24 GI Blödning Om instabil IVA vård och akut gastroskopi
Halvstabil övervakningsplats där P/BT kan kontrolleras kontinuerligt- gastro dagen efter Stabil- vanlig vårdavd -gastro dagen efter Kolla lokalt om ev PPI akut (infusion) Få studier om har effekt på blödning PPI po överlägsen effekt på ulkus Blod kan behöva ordineras

25 Övre GI blödning Finns möjlighet att embolisera där du arbetar?
Markera blödningen med klips via gastro och därefter angio med embolisering Få opereras idag för blödande ulcus

26 Nedre GI blödning Färskt blod per rektum hematochezi
Rektoskopi på akuten Diffa om blöder från analkanalen, rektalslemhinna eller om det kommer uppifrån Färskt blod per rektum kan vara en stor övre GI blödning Aldrig fel att beställa gastro även om bara blod per rektum (om blödning ovan rektum) för att utesluta Övre GI blödning Oftast stillsammare, cirkulatorisk påverkan ovanligt, dock nål, dropp och övervakning….. Utredning i lugnt skede

27 Uretärstensanfall Svår flanksmärta, hematuri, vill ej vara stilla
Smärtlindring Voltaren i första hand (75 mg im) Maxdos 150 mg/dygn Spasmofen inj andra hand (spasmolytiskt mo prep) Akut DT urografi om ej smärtfri efter smärtlindring Diff diagnos Rupturerat AAA Om feber och ej smärtfri viktigt att utesluta avstängd pyelit Avstängd pyelit skall avlastas AKUT- ring bakjouren (nefropyelostomi)

28 Rupturerat Aorta aneurysm
Ryggsmärta, buk/bröstsmärta Chock (inte alltid) Palpabel resistens i buken, pulsar i femoralis LARMA bakjouren Sätt nålar, Ringer, blodgruppera, förvarna op, EKG Målblodtryck ej för högt.....

29 Aortadissektion Bröst/ryggsmärta/buk
Jämför BT i båda armar, pulsar i femoralis Håll BT lågt Smärtlindra Diagnos DT med frågeställning aortadissektion Artärfas Ring bakjouren

30 Tarmischemi Svår diagnos- lätt att missa- klinisk misstanke
Svår buksmärta, och inget bukstatus initialt Kräver höga doser Mo Förmaksflimmer och höga lpk , D dimer högt, normalt D-dimer utesluter ej, ospecifikt prov Diarre ibland blodtillblandade Om misstanke Ring bakjouren- akut op DT buk för att se kärlavgångar kan vara bra preop

31 DT BUK DT BÖS- ingen kontrast iv el po
Frågeställning fri gas? vida tarmar, vätskeansamling/ascites DT buk med iv kontrast för venfas Abscess frågeställning, inflammatoriska tillstånd artärfas vid AAA eller dissektion, blödningsfrågeställning, en DT utan iv kontrast kan inte utesluta tumörer Tänk på kreanivå vid DT Buk och iv kontrast, dehydrering, Metformin

32 Trauma Skyddskläder, rapport, tillräckligt med specialister larmade?
A fri luftväg +halskrage B andning, saturation, ventilation 10-15 l reservoirm m syrgas- Om ej OK-åtgärda B C Fixa cirkulationen, stoppa blödning, 2 grova nålar, 2 varma Ringer, blodprover, blodgruppera, beställ blod, Reponera femurfr, bäckenbälte, EKG, kateter, Op D RLS, pupiller, grov kraft E exponera hela kroppen, värma

33 Trauma Alla trauma är i blödningschock och skall behandlas som en sådan Blödningschock vid trauma beror på bukblödning tills motsatsen är bevisad

34 Sårskador Noggrann rengöring, bedöva innan
Fingerblockad 1 ml vid basen x 4 utan adrenalin Kom ihåg distalstatus innan bedövning Ansikte viktigt att få bort att smuts- annars tatuering, tandborste bra

35 Sutur Ansikte 5-0 hudsutur, 3-5 dgr
Skalp 3-0, 10 dgr. Om kraftig blödning sy med grova tag Händer, armar 4-0 hudsutur, 10 dgr Ben rygg 4-0, ev 3-0, 14 dgr rygg ben 2-3 v Tetanus påfyllning – kolla status vid sårskador

36 Vad vill ni veta mer? ?

37 LYCKA TILL