Vad måste jag kunna på kirurgakuten

En presentation över ämnet: "Vad måste jag kunna på kirurgakuten"— Presentationens avskrift:

1 Vad måste jag kunna på kirurgakuten
Agneta Norén Kirurgkliniken

2 Innehåll Vanligaste fallen på en kirurgakut ”Akuta bukar” GI blödning
Sår Trauma Små råd här och där

3 Akut buk Lyssna på patienten- ge tid för en bra anamnes
Noggrann klinisk undersökning viktigt Upprepad bukpalpation nödvändigt

4 Akut buk AT Smärtpåverkad, blek? Rörelsemönster? Bukstatus
Glöm ej ljumskregioner, per rektum, njurloger

5 Akut buk Lägg in som bukobs för observation + ompalpation
Man vet inte alltid vad som är ”fel” Fokusera på att hitta allvarliga tecken Peritonit, feber, allmänpåverkan, avvikande labprover,

6 Akut buk När behov av hjälp/konsultation
Bra sammanfattning av fallet, relevanta fynd, konkret fråga exv jag vill ha hjälp att bedöma bukstatus SBAR Situation Bakgrund Assessment (bedömning) Rekommendation

7 Akutbuk Urinsticka på alla P/BT Saturation Temp
Hematuri, glukos, ketoner, lpk P/BT Saturation Temp Gravtest på ”unga” kvinnor

8 Akut buk Ordinationer Fasta Infart Dropp Förluster adderas med dropp
Basalbehovet 30 ml/kg/dygn Glukos ca 100 gr/dygn Na 80 mmol, K 40 mmol Förluster adderas med dropp 70 kg 2000 ml 5 % Glukos +el Exv 1000 ml Ringeracetat

9 Akut buk Kräkning, diarre, sondförlust håll koll på elstatus och ordinera mer kalium vb OBS ingen K ordination om pat inte har diures! Max 10 ml mmol K /timme- exv 60 mmol K i 1000 ml Glukos får inte gå in på mindre än 6 tim

10 Akut buk Kontroller på avd ? Urinmätning (50ml/h minimum)
Temp x2 rutin, Ordinera P/BT, saturation x2-6 Urinmätning (50ml/h minimum) Smärtutveckling, AT Ompalpation 4-6 tim eller vid försämring Ordinera nya prover

11 Journal Diktera in aktuella mediciner i journalen Läkemedelsallergi

12 Akut buk Patient som söker en andra gång- en bra regel är att lägga in för observation Dokumentera alla råd Om ev hem och man uppmanar patienten att söka igen vid försämring bra att dokumentera i journalen

13 Appendicit Vanligaste –it sjukdomen i buken
AT, Status i hö fossa, feber Lab Lpk och CRP bra hjälp AIR score (appendicit infl score) Kvinnor gyn konsult ”alltid”

14 Appendicit Beroende på status och klinik-Lägg in för ompalp om 4-6 tim, eller opanmäl direkt Om normala prover, afebril, opåverkad pat hem och åter för ompalpation Om behov av smärtstillande- palpera om innan Gör INTE DT på unga pat med appmisstanke Klinisk diagnostik står sig fortfarande

15 Inte vet? Är du osäker BE OM HJÄLP
Bakjouren gillar inte de som aldrig frågar Gott omdöme att fråga- man lär sig, får en referensram, försök fråga den klokaste kollegan…… Patientsäkerhet i fokus inte din prestige

16 Kolecystit Höga ihållande buksmärtor med lokaliserad peritoneal retning under hö arcus klassiskt, dunkömhet hö arcus, feber Smärtlindring Voltaren i första hand, maxdos 150 mg/dygn obs kontraindikationer Lab blodstatus, CRP, leverstatus och amylas UL dagtid frågeställning sten, tjockväggig gallblåsa, ödem Inläggningsfall

17 Kolecystit Ställningstagande till op halvakut nästa dag
Sällan vrålakut opindikation (perforation) Lap op <2 dygn, sen svårare Om kolecystit>5 dygn bättre avvakta Om besvären klingar av ingen op Gamla patienter- konservativ handläggning Pigtail i gallblåsa ”nödlösning” på icke operabla med allmänpåverkan hög feber Mer komplikationer= svårare op vid akut op än elektiv op

18 Kolangit Hög feber, frossa, förhöjda leverprover, inget bukstatus, möjligen obehag i buken Inläggning, blododla, sätta in antibiotika Följa leverprover UL med frågeställning dilaterade gallvägar Koledochussten vanligaste orsaken

19 Pancreatit Höga buksmärtor, status i epigastriet eller under vä arkus, feber Amylas x 3-4 normalvärdet för diagnos Följ CRP utveckling för att avgöra allvarlighets grad, temp Ordinera rikligt med vätska, mer än basalbehovet, följ urinmätning, puls BT x 6, pga risk för organsvikt, b-glukos Ordnare smärtlindring exv Mo iv 1 mg/ml, 2-3 mg per gång (i ampullen är Mo 10 mg/ml) Alla höga buksmärtor glöm ej ta amylas

20 Pancreatit Kan ta 1-2 dygn innan man vet om det blir en allvarlig pancreatit (CRP >150) Om allmänpåverkad patient med cirkulationspåverkan läggas på CIVA direkt Om ingen diures trots rikligt med vätska aktuellt med CIVA vård Ge inte Furix på en pancreatit som ej kissar –beror vanligen på vätskebrist

21 Pancreatit Ingen akut radiologi krävs för diagnos
DT buk kan bli aktuellt vid generell peritonit vid svår pancreatit för att utesluta ev perforation Praktiskt att göra ett UL gallblåsa/gallvägar under vårdtiden för att veta om gallsten (kräver då snar op 4-6 v)

22 Divertikulit Smärta vä fossa, feber, lokaliserad peritonit CRP, lpk
Inläggning (lindrig D med känd diagnos flytkost och hem) Diagnos DT frågeställning divertikulit Stråkighet, förtjockning, fri gas i mesot? Abscess? Fasta tills säker diagnos Avvakta med antibiotika Kolonutredning i lugnt skede

23 Perforation/Fri gas på DT
Snabbt insjuknande Dock inte alltid på gamla patienter mer diffus anamnes Om fri gas på DT och bukstatus opfall Perforerad divertikulit vanligast Perforerat ulcus näst vanligast

24 Ileus Kräkningar, intervall smärta, ingen gasavgång eller avföring
Tidigare operation? JA-adherenser? NEJ- obstruerande tumör (kolon vanligast) AT, smärtpåverkad (strangulaton?-kräver snabb op) Intorkad? Bukstatus uppspänd buk men mjuk, peritonit?-mer bråttom V sond skall sättas vid misstanke på akuten En ileus patient har rikliga retentionsmängder

25 Ileus Smärtlindring Morfin iv
Labprover särskilt viktigt med krea och elektrolyter mtp vätskeförlust/intorkning Kateter kan bli aktuellt för att säkert monitorera urinmängder har jag ordinerat tillräckligt med vätska? P/BT följas, bukstatus följas, ompalp på avd vid ökande smärtor DT BÖS (utan kontrast per os eller iv) Frågeställning vida tarmar, gas/vätske nivåer

26 Ileus Vid misstanke ge kontrast (gastrografi) och följ den kliniska utvecklingen Om buken blir mer uppspänd, mer ont, Ny DT för att se hur det ser ut Om besvären släpper och magen kommer igång behövs ingen ny DT Kontrasten laxerande

27 Ileus Passage rtg med DT här på UAS, annars vanlig slätrtg med kontrast. OBS Olika typer av kontrast beroende på rtg modalitet. Kolla med din radiolog om lokala rutiner eller kollega på kir där du jobbar

28 Kolonileus Mer uppspänd buk, oftast längre anamnes
DT buk visar vida tarmar men ingen gas i rektum eller kolon, inger misstanke på kolonhinder Ofta är cekalpolen vidgad vid kolonileus Kan spricka Då skall en koloningjutning göras för att påvisa hinder Kontrast peroralt stör en koloningjutning Gå och titta på bilder prata med radiologen

29 Ileus Manifest ileus –op
Alla pat ni funderar på op- Be specialist bedöma och ta ställning till op Strangulationsileus Mycket ont Påverkad pat Op på misstanke

30 Obstipation Noggrann anamnes -bakomliggande tumör eller normalfall
Laxera Palpera per rektum- fekalom? DT BÖS kan bli aktuellt för att verifiera diagnosen eller utesluta ileusbild

31 Övre GI blödning Hematemes synkope, inga buksmärtor, mjuk buk, melena
Syrgas! Kom ihåg ABC…. Nål x 2 i armveck , Ringeracetat 1000 ml snabbt kan ges på 15 min, vb 1000 ml till, evaluera patienten Blodgruppera, beställ blod, blodprover Kapillärt Hb på akutrummet –utgångsvärde Ev V-sond blod

32 Övre GI blödningI Ordinationer till avd
Fasta P/BT kll x 6 om stabil patient Hb kontroll om 6 tim Om ej stabiliserad på akuten krävs akut åtgärd

33 GI Blödning Om instabil- akut gastroskopi
Kan bli aktuellt med angiografi och embolisering Halvstabil- övervakningsplats CIVA/AIMA där P/BT kan kontrolleras kontinuerligt- gastro dagen efter Stabil- vanlig vårdavd -gastro dagen efter Ge PPI iv (minskar behovet av endoskopisk beh) Få patienter behöver opereras för blödande ulkus idag tack vara embolisering

34 Nedre GI blödning Färskt blod per rektum (hematochezi)
Rektoskopi på akuten Diffa om blöder från analkanalen, rektalslemhinna eller om det kommer uppifrån Färskt blod per rektum kan vara en stor övre GI blödning Aldrig fel att beställa gastro även vid blod per rektum (om blödning ovan rektum) för att utesluta Övre GI blödning Oftast stillsammare, cirkulatorisk påverkan ovanligt, dock nål, dropp och övervakning…..

35 IBD Blod och slem i avföring Lab, AT, bukpalpation Rekto- proktit?
Biopsi i bakvägg av rektum för diagnos Kontakt med gastromedicinare

36 Uretärstensanfall Svår flanksmärta, hematuri, vill ej vara stilla
Smärtlindring Voltaren i första hand Akut DT urografi om ej smärtfri Diff diagnos Rupturerat AA Om smärtfri hem, recept Voltaren, utredning med DT urografi Åter om täta attacker, feber

37 Rupturerat AA Buk/bröst/ryggsmärtor Påverkad patient
Papabel resisten i buken Larma bakjour/kärljour Chockbehandla men bibehåll ett lågt BT syst OK

38 Aortadissektion Ryggsmärtor Påverkad patient BT i båda armarna
Kan bli förlamade i benen Håll BT lågt Smärtlindra Diagnos- DT med iv kontrast artärfas

39 Tarmischemi Ovanligare Äldre pat Svår smärta Kräver mycket Mo
Inget bukstatus Ibland blodtillblandad avf Höga lpk FF embolikälla

40 Sårskador Distalstatus innan bedövning
Cirkulation, sensibilitet, rörlighet Bedövning ej med adrenalin vid finger eller tå blockad, örsnibbar, nästippar Noggrann rengöring Tandborste- undvika tatueringar

41 Suturer Ansikte 5-0 novafil hudsutur Stygn sitta i 4-5 dagar
Händer, armar 4-0 novafil Sut ut 10 dgr

42 Suturer Skalpsår- kan blöda rejält Rejäla tag med 2-0 novafil
Sut ut 10 dgr Rygg 3-0 Sut ut 2 v Ben 4-0, 3-0 Sut ut 3 v

43 Finger/Tå blockad 1 ml x 4 vid basen där nerverna går
Sticker två ggr når den dorsala och palmara grenen via samma stick, 1 ml på respektive ställe Avvakta 10 min för att bedövningen skall ta EJ med adrenalin

44 Tetanus Fylla på en dos vid sårskada om ej fullvaccinerade

45 Trauma Ta fram ABCDE tänket Kolla larmrutiner vid trauma
Lär er hitta på akutrummet Skyddskläder Inhämta info

46 Trauma A fri luftväg+ halskrage på B Andning och ventilation
Om ofri- åtgärda! B Andning och ventilation Syrgas, AF, lyssna, saturationsmätare på Åtgärda om problem- pleuradrän C Behandla chock och stoppa blödning Nålar, Ringer, prover, blod Evaluera puls, perifer kyla, ansiktsfärg, BT, saturation, medvetenhet Stoppa yttre blödning, Ev bäckenbälte, stabilisera frakturer Till op direkt vb

47 Trauma D Neurologisk utvärdering E environement
RLS, pupiller, grovkraft-sidoskillnad E environement Temp? Värma, andra skador? Log roll

48 Trauma Stabil patient på akutrummet
BT minst 90 Puls max 100 Till Trauma DT om smärtor och fynd och stabil patient Följ med till röntgen om dålig patient Minimera tiden på akutrummet

49 Trauma Övervakning på röntgen Vilka med?
Var ska patienten efter röntgen?

50 Frågor?

51 TACK