Jävsdeklaration Jag har inga intressekonflikter att deklarera

En presentation över ämnet: "Jävsdeklaration Jag har inga intressekonflikter att deklarera"— Presentationens avskrift:

1

2 Jävsdeklaration Jag har inga intressekonflikter att deklarera
För SFOG 2017 Birgit Borgström

3 Fertilitetsbevarande åtgärder för flickor och tonåringar
Symposium SFOG 29 augusti 2017 Birgit Borgström Öl Avdelningen för barn med hormonsjukdomar ALB, Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge

4 Fertilitetspåverkan efter cancerbehandling i barndomen
Vilka grupper drabbas ? Kan fertilitetsbevarande åtgärder vidtas ? Möjligheter Begränsningar Andra chans – långt senare Förhoppningar för framtiden

5 Cancer i barndomen Ca 200 nya fall varje år 1/3 får leukemi ffa ALL
1/3 CNS tumörer 1/3 Blandad grupp, solida tumörer, t ex sarkom, Wilms tumörer m fl

6 Risk för infertilitet Leukemi, bara de allvarligaste formerna
CNS tumörer, de svåraste har viss risk Blandad grupp, relativt få riskerar infertilitet

7 Risk för infertilitet Låg risk Intermediär risk Hög risk
Mycket hög risk Pojkar Vincristin Methotrexat Actinomyocin D Bleomycin Mercaptopurin Vinblastin 5-FU Cisplatin < 600 mg/m2 Carboplatin Cyklofosfamid < 7,5 g/m2 Ifosfamid < 60 g/m2 BCNU 1 g/m2 CCNU < 500 mg/m2 > 7,5 g/m2 > 60 g/m2 Procarbazin > 600 mg/m2 BCNU > 1 g/m2 > 500 mg/m2 < 4 Gy mot testis Strålbehandling mot gonader > 4 Gy mot testis Allogen HSCT Högdosbehandling med autolog stamcells-återföring Flickor < 9 g/m2 < 360 mg/m2 > 9 g/m2 BCNU, ingen dosuppgift > 360 mg/m2 < 10 Gy mot ovarier > 10 Gy mot ovarier Högdosbehandling med autolog stamcellsåterföring

8 Frequency of hormone deficiencies New study , Helsinki-Stockholm
N = 204 male 110, female 94 Age at HSCT 8 years (0,4-19) Age at last follow-up 20 (8,5-42) Leukemia 124 (61 %) SAA (Severe Aplastic Anemia) 31 (15%) Others 49 (24%) Conditioning: fTBI 85 (42%) sTBI 60 (29%) BU 30 (15%) CY 23 (11%) CY + TLI 6 (3%)

9 Conditioning Thyroxine % GH Sex steroid Testicular Size ml, mean Mean FSH f TBI 33 34 Male 30 (?) Female 84 11 Male 15 Female 39 sTBI 65 67 Female 96 6 Male 25 Female 40 BU 30 23 Male 5 (?) Female 72 18 Male 9 Female 57 CY 9 Male 0 Female 0 16 Male 5 Female 7

10 Fertility in the Stockholm/Helsinki study
Boys: 31 had semen analysis, 10 had sperms These 10 had testicular size >15 ml and most of them had HSCT for a non-malignant disease Girls: 11 children were born, 8 mothers had a non-malignant disease. So, 3 mothers had leukemia, all fTBI.

11 Föräldraskap efter HSCT, allogen eller autolog
Multicenterstudie, Europa transplanterade individer 312 graviditeter 271 levande födda barn 78 hade fått TBI (30 kvinnor, 48 män, studien genomfördes 10 år (2-23) post HSCT. HSCT vid 19 åå (6-36) hos kvinnorna och 25 åå(10-45) hos männen Publ Lancet 2001

12 Fertilitetspåverkan efter cancerbehandling i barndomen
Vilka grupper drabbas ? Kan fertilitetsbevarande åtgärder vidtas ? Möjligheter Begränsningar Andra chans – långt senare Förhoppningar för framtiden

13 Fertility preservation methods Girls
Pubertal status Clinical methods Experimental methods Prepubertal None Ovarian biopsy Early puberty Before menarche Mid puberty Post menarche Hormone stimulation → Retrieval of follicles Ovarian biopsy (?) Ovarian biopsy (?) Adult

14 Fertility preservation methods Boys
Pubertal status Clinical methods Experimental methods Prepubertal Testes < 4 ml None Testicular biopsy Early puberty Testes 4-6 ml Mid puberty Testes 6-12 ml Sperm sample, possibly TESA= testicular sperm aspiration, Late puberty Testes ml Sperm sample TESA, PESA=percutaneous epididymal aspiration Adult Testes > 15 ml TESA, PESA

15 Study at Karolinska, Huddinge
Fertilitetsbevaring med experimentella metoder för barn inför HSCT. Studie Study at Karolinska, Huddinge A multiclinical study, team work involving the Clinic of Pediatrics, Departments of Endocrinology and Hematology, Clinic of Reproduction and Clinic of Urology

16 Resultat, ovariebiopsi från 9 flickor
Alla hade folliklar, /mm³ Långvarig kronisk sjukdom, även om det inte var en malignitet (t ex SAA eller thalassemi) medförde att betydligt färre folliklar hittades.

17 Group 2. Ovarian biopsy before BMT
BMT AND BIOPSY AT BIOPSY FOLLOW-UP Patient Age Diagnosis Conditioning Pubertal stage Follicles/mm³ HRT Notes A 22 AML Busulphan 5 67 25 Yes B 15.5 ALL TBI, 12 GY 182 21 C 10.1 SAA TBI, 6 GY 1 527 14.1 D 11.5 CML 508 13.5 Rejection and retransplantation E 9.2 350 12 No F 9.9 ALL/AML 1384 14 G SS 2 18 H No BMT 62 BMT postponed I 15.8 1519 17.8

18 Biopsier efter HSCT Flickor med tecken till ovariell aktivitet (7 av 8) flera år efter HSCT 6 av 8 hade folliklar 2 flickor hade många folliklar, nästan normalt antal En flicka utan synliga folliklar i biopsin fick två barn utan fertilitetsbehandling vid 17 respektive 19 åå. Folliklar kan ha en mycket ojämn fördelning i ovariet.

19 Group 1. Ovarian biopsy after BMT
BMT AT BIOPSY FOLLOW-UP Patient Age Diagnosis Conditioning HRT Follicles/mm³ Notes 1 10.1 ACT TBI, 6 GY 15.3 No 23 18.3 Yes 2 6.4 HHL Busulphan 17.6 22 Mother to 2 children 3 Thalassemia 13.7 208 17 4 16.5 180 18.8 Mother to 1 child 5 8.3 CML TBI, 10 GY 17.7 Died 6 8 21 17.3 Irr menses 7 11.5 Fanconi Fludarabin 14.1 25 15.7 1.5 TBI, 8 GY 14.6 57 16

20 Hur kan vi hitta pojkarna och flickorna som får en remission av gonadfunktion ?
Följa dem kliniskt avseende pubertetsutveckling Årliga mätningar av hormoner, LH FSH SHBG och östrogen (ultrakänslig metod), testosteron AMH lite då och då Inhibin B ?

21 Fertilitetspåverkan efter cancerbehandling i barndomen
Vilka grupper drabbas ? Kan fertilitetsbevarande åtgärder vidtas ? Möjligheter Begränsningar Andra chans – långt senare Förhoppningar för framtiden

22 Ovariebiopsi, möjligheter
Cryopreservation fungerar Tiden i frysen kan vara lång Lyckade behandlingar med levande födda barn från tidigare frysta folliklar rapporteras allt oftare. Gäller biopsier från kvinnor som hade passerat puberteten när biopsin togs.

23 Fertilitetspåverkan efter cancerbehandling i barndomen
Vilka grupper drabbas ? Kan fertilitetsbevarande åtgärder vidtas ? Möjligheter Begränsningar Andra chans – långt senare Förhoppningar för framtiden

24 Ovariebiopsi, begränsningar
Risken för infiltration av leukemiceller i gonader gör att retransplantation sällan kan genomföras Prepubertala folliklar måste mogna för att kunna användas till fertilitetsbehanling. In vitro metoder finns ännu inte för människor, men för möss. Laparascopi medför risker

25 Fertilitetspåverkan efter cancerbehandling i barndomen
Vilka grupper drabbas ? Kan fertilitetsbevarande åtgärder vidtas ? Möjligheter Begränsningar Andra chans – långt senare Förhoppningar för framtiden

26 Ny och bättre andra chans
Hormonstimulering och skörd vaginalt Smala instrument Unga flickor kan genomgå ingreppet, väl motiverade och informerade är avgörande Tecken till ovariell aktivitet, lågt eller sjunkande FSH (som ej stämmer med tillfört östrogen), mätbart östrogen, AMH mätbart, ev Inhibin B Uppföljande spermieprov, bättre chans vid större testiklar > 10 ml

27 Resultat hitills … 4 flickor post menarche (ålder 14,16,17 och 20) hade några folliklar som kunde frysas 1 flicka strax innan menarche (14 år) hade ett fåtal folliklar 1 flicka innan menarche (14 år), kunde inte genomgå ingreppet p g a att vaginalöppningen var alltför trång, återkom efter ett år. 9 pojkar (som jag känner till) har lämnat spermieprov, varav 3 hade levande spermier

28 Fertilitetspåverkan efter cancerbehandling i barndomen
Vilka grupper drabbas ? Kan fertilitetsbevarande åtgärder vidtas ? Möjligheter Begränsningar Andra chans – långt senare Förhoppningar för framtiden

29 Förhoppningar för framtiden
Möjligheter att få mogna folliklar från biopsi med primordialfolliklar in vitro och därmed minimera risken för spridning av maligna celler. Använda stamcellsteknik och framställa folliklar från någon annan vävnad.

30