Ladda ner presentationen
Presentation laddar. Vänta.
Publicerades avHåkan Berglund
1
Eventuella vårdskador, patienter att utreda 2016-04-16 Mats Löfgren, registerhållare Margareta Nilsson, registeranalys Birgitta Renström registerkoordinator
2
Att följa kvalitet Allvarliga komplikationer är sällan förekommande (t ex 3-4 % för hysterektomi), varför de ej går att följa för förbättringspotential Detekteras mindre ofta i sjukhusens incidenssystem
3
Frekvens vårdskador/allvarliga komplikationer hysterektomier Av 30 032 registrerade operationer år 2015 identifierades 1072 misstänkta vårdhändelser 3,6% allvarliga komplikationer Sjukhusvariation 0-6 fall/månad
4
154 – Översikt ej öppnad 14% 522 – Öppnat men inget registrerat 48% 396 - Åtgärd registrerad 38%
5
Hittas rätt patienter 79 av 108 (73%)”inget avvikande” blev vårdhändelse pga 8-veckorsenkäten ej var bedömd inom 3 veckor Klassifikation av vårdhändelse (n =396)
6
Användningen av funktionen Fåtal kliniker som inte öppnar översikten ffa de små Antalet fall per klinik 0-6/månad klinikstorleksrelaterat samt administrativt relaterat (enkäterna ej bedömda) Förutsatt att enkäterna bedöms rimligt antal utfall Det har blivit bättre men förbättringspotential finns
7
Bedömning av vårdhändelser 396 vårdhändelser att granska var redan bedömda 100 av dessa bedömde vi igen utan att först se klinikens bedömning 85% överensstämmelse – bedömningen likvärdig Totalt 700 vårdhändelser att granska har vi därefter bedömt Grupperat dem i komplikationstyper
8
Typ av vårdhändelse Typ % (av alla vårdhändelser) % (av alla op) URINVÄGAR:18,20,8 BLÖDNING:13,40,6 INFEKTION:14,90,7 SMÄRTA:12,40,6 TARM:9,70,4 SÅRRUPTUR/BRÅCK:3,40,2 HJÄRTA/ KÄRL/RESPIRATION:3,10,1 FISTEL:1,00,0 PSYKISK PÅVERKAN:1,00,0 AVLIDEN:1,00,0 ÖVRIGT:3,00,1
9
Subgruppering av misstänkta vårdhändelser UndergruppAntal 1Blåsskada, perop.41 2Blåstömningsbesvär17 3Miktionssmärta6 4Uretraskada2 5Uretärskada37 6Uretärstas11 7Urininkontinens38 8Urinretention62 9Annat2 URINV Ä GAR: UndergruppAntal 1Bukvägg10 2Intraabdominell49 3Kärlskada5 4Retroperitoneal3 5Gastrointestinal3 6Vaginal23 7Vaginaltoppshematom15 8Annat51 Urinvägar: BL Ö DNING:
10
Slutsatser Granskningen ökar av de misstänkta vårdhändelserna Största andelen ”ingen åtgärd” är försent registrerad bedömning av patientsvar Algoritmen fungerar i praktisk drift Behövda förbättringarna ffa av administrativ karaktär
11
Tack för uppmärksamheten Mats Löfgren Registerhållare GynOp
Liknande presentationer
© 2024 SlidePlayer.se Inc.
All rights reserved.