Intranasal läkemedelsadministrering 1

MAD® - Mucosal Atomization Device: Vad är nu detta? Sprutdriven nässpray! 2

MAD®: Vad gör den? 30 till 60 micron droppar Konverterar vätska till en fin dimma 3

Åstadkommer en optimal partikelstorlek för att passa mucosa membranen i nässlemhinnan = cirka 30 micron 30 micrones es el tamano ideal para particulares pegar al mucosa nariz. 4

Varför läkemedel i näsan? Luktslemhinna, nerve Läkemedel som administreras via nässlemhinnan absorberas dirkekt till blodbanan och cerebrospinalvätskan. 40% av kroppens blodflöde går genom näsan! Hjärnan CSF Por que el nariz? En el nariz, encontraremos un superficie mucosal muy vascular – ‘rich in blood vessels’. Es decir, 40% de todo el sangre del cuerpo pasa en la nariz, donde lo puede coger los medicamiento y redistribuirlos a todos los partes del cuerop. Es un intercambio muy eficaz. Por este hecho, los ‘drug abusers snort’ el cocaine – porque esta membrano mucosal es tanto eficiente en la pasaje y distribucion de medicamientos en el sangre del cuerpo. Rikt vaskulariserad nässlemhinna 5

Varför intranasal läkemedelsadministration? Enkelt och bekvämt Verkar snabbare än per os medicinering Reducerar läkemedelsdosen – färre allvarliga biverkningar Smärtfritt – inga stick behövs Ingen omfattande utbildning behövs Säkert! Eliminerar stickrisker Inga toppar i serumkoncentration som ofta ses vid iv-administering Upplevs mindre skrämmande av barn och föräldrar Entonces, la atomizacion de medicamiento en la nariz: es sencillo, conveniente es mas rapido de otra ‘routes’ de administracion muchas veces funciona tan bueno como un inyeccion IV o IM funciona sin dolor no necesita entrenamiento especial dar medicos en la nariz y – esto es muy importante – es MUCHO MAS SEGURO que otras manera – no hay ningun riesgo de ‘needle stick’ 6

Allmäna principer för IN administrering Första passage metabolism Näs – hjärn - vägen Biotillgänglighet Para entenderlo mejor, revisaremos tres principales de farmacologia – primero paso metabolismo el camino ‘nariz-cerebro’ bio-disponabilidad Son concepto basante ancho – pues importante de entender el mechanismo de entrega IN. 7

Första passage metabolism Molekyler som absorberas via tarmen, inkluderande all oral medicinering passerar “porta cirkulationen” och transporteras till levern. Leverenzymer bryter sedan ner de flesta molekyler och det kvarstår endast en liten fraktion som når blodbanan som aktiva metaboliter. SUMMA: Nasalt givna läkemedel genomgår ingen första passagen metabolism. Primero paso metabolismo: Cuando se toma una pildora, la pasa por la gargantua hasta el estomago. Y la queda alla por 40 minutos. Luego, pasa por el ‘small intestine’; se queda alla algunos minutos mas, y luego pasa por el ‘liver’ Los enzymes del liver cogen la pildora y destruirla poco a poco. Es decir, es la tarea del liver de ‘detoxify’ el sangre. El liver destruye casi 95% del medico, antes de pasarla al circulacion del cuerop. Esto se llama ‘primero passo metabolismo’ Medico entregado por la nariz evitar este proceso!! 8

Första passage metabolism Nasal: Läkemedel absorberas direkt till venösa systemet Venösa systemet: transporterar blod från näsan direkt till hjärtat – ingen lever metabolism Hjärtat: pumpar blod till direkt till hela kroppen utan delay Lever: 90% av per os medicinering metaboliseras och förstörs av levern innan det når hjärtat Oral medicinering: Kvarstannar I magen i 30-45 minuter Aqui vemos una eschema del ‘primero paso metabolismo’ Pildora entra la boca, pasa aqui, pasa aqui, se queda aqui por 40 minutos, luego mueve al liver donde la mayoria del medicamiento esta destruido, y al final va la ‘portal circulation’. AL CONTRASTE – mira el camino del medico que pasa al nariz – lo pasa directamente al ‘venous system’ entonces al corazon. Desde aqui, pasara al todo el cuerop sin retraso. Portacirkulationen: Allt blod från tarmarna går genom levern för “avgiftning” 9

Näs-hjärn-vägen Luktslemhinnan, nerv Hjärnan CSF Olfactoriska slemhinnan (luktslemhinnan på luktarean i näsan) står i direkt kontakt med hjärnan och cerebrospinalvätskan Dvs. Läkemedel som absorberas genom denna slemhinna når cerebrospinalvätskan direkt Detta kallas näs-hjärn-vägen och medför en mycket snabb väg för läkemedel att nå hjärnan Hjärnan CSF Como hemos visto, el camino entre la nariz y el cerebro es muy corto, muy directo. Y, dado que el cerebro controla el sentido de dolor, no soprende nadie que medicos dado en la nariz pasa al cerebro y paran el sentido de dolor muy rapida. Recuerde que el cerebro es el mediante de dolor! Rikligt vaskulariserad nässlemhinna 10

Biotillgänglighet Hur mycket av det givna läkemedlet når blodbanan? Exempel: IV medicinering medför 100% biotillgänglighet De flesta oralt givna läkemedel medför 5%-10% biotillgänglighet beroende på nedbrytning i tarm och lever Intranasal medicinering varierande biotillgänglighet: Naloxone nästan 100% - samma som iv Midazolam varierar från 60% (droppar) – 80% (dimspray) Fentanyl cirka 70% El concepto siguiente es ‘bioavailability’ – o bio-disponiabilidad. Es desire, este mide cuanto del medico ingesado finalizar en el sangre. Por exemplo, medico dado por IV son 100% bio-disponabilidad Ellos estan puesto directamente en el sangre y son disponible imediamente del sangre, del cuerpo. Al contraste, la mayoria del medicos orales estan entre 5-10% disponabilidad, porque de los acciones del liver, como hemos visto anteriormente. Medicos al nariz son variado, pues algunos estan casi 100% disponabilidad – naloxone, por ejemplo. Midazolam, usado por convulsiones, es entre 60% (en forma de ‘drops’) hasta 80% ( en forma atomizado). Fentanyl, usado por el control de dolor, es 70% disponible despues de administracion. 11

Faktorer som påverkar biotillgängligheten: Alla läkemedel kan inte ges intranasalt Faktorer som påverkar biotillgängligheten: Läkemedelsspecifikt molekylstorlek lipofilicitet Läkemedlets volym och koncentration Nässlemhinnans beskaffenhet Andra faktorer Nässlemhinnans täckning läkemedlets partikel storlek Las puntas importantes: No se puede administrar todos los medicos por la nariz! Factores criticales son: Bio-disponabilidad del droga Tamano molecular del droga (proteinas son demasiado grande pasar por los membranos mucosas) Lipofilicad: el contenido lipido del droga Volume y concentracion del droga Las caracteristicas del mucosa nariz Caracteristicas del sistema de entrega Abilidad alcanzar el superficie del mucosa maximo Tamano del particulos (el tamano ideal estan entre 30-60 micronos) 12

Faktorer som påverkar biotillgängligheten Det viktigaste! Volym och koncentration: Låg volym - Hög koncentration. För stor volym eller för låg koncentration medför att inte tillräcklig dos läkemedel kan absorberas för att verka effektivt Volymer över 1 ml per näsborre är för stora och innebär att läkemedlet rinner ut Idealisk volym är 0,25 - 0,3 ml per näsborre Cuando hableis con doctores sobre ‘como adminstrar los medicos intranariz’, conceptos critical son VOLUME Y CONCENTRACION. EL DOSIS IDEAL ES VOLUME PEQUENO Y CONCENTRACION ALTA. Un volume demasiado grande pasara mas alla la nariz hasta la gargantua. Por eso, necesita un volume pequeno – con una concentracion alta para asegurar que una cantidad sufiente pasara al sangre. El volume ideal es enter 0.25 – 0.3mL por cada ‘nostril’. 13

Nässlemhinnans karaktäristik: Om någon defekt – medfödd eller förvärvad – kan detta sämre upptag av läkemedel Exempel: Vasokonstiktorer som oxymetazoline (näsdroppar mot nästäppa) Näsblod, nästäppa, slemhinnemissbildningar, näsfrakturer m.m Otra factore importante – la condicion del nariz si la mucosa nariz esta llena de sangre, o mocos, no va a ‘absorb’ muy bien. Si el paciente ha usado cocaine o otra vasoconstrictora, el mucosa no va a ‘absorb’ muy bien 14

Större yta = högre biotillgänglighet Andra faktorer: Nässlemhinnans täckningsgrad Större yta = högre biotillgänglighet Partikel storlek: 10-60 microns tas bäst upp av nässlemhinnan Mindre partiklar passerar till lungorna, större bildar droppar som rinner ur näsan Si puede cubir el superficie maximo con la droga, es mejor. Y, como hemos dicho, hay un tamano ideal de particulo para asegurar el medico va a ‘adhere’ al mucosa y no va a pasar al gargantua. Este tamano esta entre 30 y 60 micronos. Particulares mas pequena va a quedarse en el aire y pasaran al pulmones. Particulares mas grandes deslizaran por la mucosa y fuera del nariz. 15

Vilka läkemedel kan ges intranasalt? Intressanta terapiområden: Smärtkontroll Fentanyl, sufentanil, diamorphine Ketamine Sedering Midazolam (Dormicum, Versed) Lorazepam (Ativan, Temesta, Tavor) Que son las drogas interesados? Aqui entramos al corazon del presentacion. Para el control de dolor: fentanyl, etc. Para el ‘sedation’: aqui son las marcas y nombres genericos 16

Opiat (Heroin) överdoser Naloxone (Narcanti) Antidoter: Opiat (Heroin) överdoser Naloxone (Narcanti) Para el control de convulsiones, MIDAZOLAM, y lorazepam Para el control de ‘overdose’ 17

Smärt kontroll: Litteratur stöd Borland, Ann Emerg Med, 2006 Os notad: hay muchos articulos en la prensa que apoya el uso de medicos ‘intranasally’ para controlar el dolor – especificamente en los ninos! Vamos a concentrar en los casos pediatricos, porque aqui nos presentan una oportunidad muy buena de establecer MAD Nasal como una opcion muy ideal al drogas dado IV y IM. Los autores aqui dicieron que fentanyl administrado por la nariz funciona iqual como IV- sin el dolor y sin el miedo y trauma. Intranasalt fentanyl verkade VÄL SÅ BRA som IV morfin för att behandla smärtor beroende på brutna armar och ben 18

Kendall, BMJ, 2001 Intranasalt diamorphine verkade SNABBARE med lika god smärtkontroll som IM morphine vid extremitetsbrott. IN diamorphine föredrogs av patienter, föräldrar och läkare Otro articulo, diciendo que drogas administrado por la nariz funciona MAS RAPIDA que los dado al IV. Ademas, IN estaban preferido de los pacientes, los doctores, Y los padres! 19

Fentanyl, Diamorphine, Meperidine, Sufentanil, Ketamine, Morphine, Många ytterligare vetenskapliga artiklar angående framgångsrik terapi med IN givna opioider i många olika sammanhang finns Se exempelvis www.intranasal.net Sammanhang: Akutmottagningar, Sjukhus, Post-op, Brännskadekliniker, preospitalt, dentalt Läkemedel: Fentanyl, Diamorphine, Meperidine, Sufentanil, Ketamine, Morphine, Esta tratamiento va bien en los departamientos de medicina emergencia, gereatrica, suregira, clinicas de quemas, ambulancia, dentales, etc. Medicamientos utilizados son: Fentanyl, diamorphine, sufentanil, ketamina, etc. 20

Krampterapi: Litteratur stöd Lahat et al: Comparison of intranasal midazolam with intravenous diazepam for treating febrile seizures in children: prospective randomised study. BMJ, 2000 Prospektiv studie: IN midazolam versus IV diazepam for prolonged seizures (>10 minutes) in children. Similar efficacy in stopping seizures (app. 90%). Time to seizure cessation: IV Diazepam (Valium): 8,0 minutes. IN Midazolam (Versed): 6,1 minutes. Konklusioner: Samma effektivitet i behandling av kramper. IN midazolam kontrollerar kramper snabbare då inget behov av PVK föreligger. 21

IN midazolam effective in 87% of seizures. Fisgin et al: Effects of intranasal midazolam and rectal diazepam on acute convulsions in children: prospective randomized study. J Child Neurol, 2002 IN midazolam versus rectal diazepam for treatment of pediatric seizure. Prospective trial Results: IN midazolam effective in 87% of seizures. Rectal diazepam effective in 60% Konklusion: IN midazolam är mer effektivt för att behandla kramper än rektalt diazepam och är mer socialt accepterat/lämpligt 22

IN midazolam effective in 94% of seizures. Scheepers et al: Is intranasal midazolam an effective rescue medication in adolescents and adults with severe epilepsy? Seizure, 2000 IN midazolam for treatment of severe epilepsy in adults. Result: IN midazolam effective in 94% of seizures. Konklusion: IN midazolam is an effective method for controlling seizures and is a “more acceptable and dignified route” than rectal diazepam. 23

Opiat överdos: Litteratur stöd Barton et al: Efficacy of Intranasal naloxone as a needleless alternative for treatment of opiate overdose in the prehospital setting. Journal of Emergency Medicine, 2005 83% of opiate overdoses responded to IN naloxone Lika snabbt som IV naloxone, men utan behov av PVK 25

MAD® Nasal “Mucosal Atomizaion Device”

MAD® Nasal - tekniska data : 4,5 cm lång applikator med spraytop som är 4,3mm i diameter 0,09 mL dead space (endast toppen) Koniskt formad plugg av mjuk skumplast som underlättar rätt position i näsborren Latexfri Inget utgångsdatum, särpackas För engångsbruk Fungerar i vilken position som helst Ger partikelstorlek 30 micron