epidemi, modeflya, normala eller sjuka barn? ADHD: epidemi, modeflya, normala eller sjuka barn? Vad vet vi egentligen? SVEN BÖLTE PhD, professor i barn & ungdomspsykiatrisk vetenskap Center of Neurodevelopmental Disorders at Karolinska Institutet (>KIND<) Enheten för pediatrisk neuropsykiatri Inst. för kvinnors & barns hälsa & BUP Stockholm CAP Research Center SE-11330 Stockholm www.ki.se/kind; sven.bolte@ki.se

Modefluga? Alexander Critchton (1798) George Frederik Still (1902) ”Modefluga  är en tillfällig men övergående trend, oftast på grund av att det uppfattas som modernt eller som en spännande nymodighet” Alexander Critchton (1798) George Frederik Still (1902) Heinrich Hoffmann (1853)

ADHD: en omstridd diagnos?! Bäst vetenskapligt undersökt barnpsykiatrisk diagnos > 35.000 „peer-reviewed“ publikationer sedan 1985 ADHD diagnos har hög: reliabilitet bland experter, stabilitet, prognostisk validitet ADHD diagnos har högre: reliabilitet och validitet än många andra diagnoser i psykiatrin (& somatiken) Kan det då vara en: „Social konstruktion“?

ADHD & död i förtid

ADHD & funktionsnedsättning Hälsa Samhälle Skolproblem Skolvägran Problem på jobbet Arbetslöshet Olyckor Sömnproblem Emotionella/affektiva störningar Drogmissbruk Kriminalitet Skola Arbete Sociala relationer Problem med jämnåriga Familjekonflikter Skillsmässa Tonårsgraviditeter 1 DiScala C et al. Pediatrics 1998;102:1415–1421. 2 Leibson C et al. JAMA 2001;285:60–66. 3 NHTSA, 1997. 4 Barkley RA et al. Pediatrics 1993;92;212–218. 5 Barkley RA et al. Pediatrics 1996;98:1089–1095. 6 Sung V et al., Arch Pediatr Adolesc Med 2008; 164(4): 336–342. 7 Wehmeier PM et al. Journal of Adolescent Health 2010; 46:209–17. 8 Biederman J et al. Biol Psychiatry 1998;44:269–273. 9 Arias AJ et al. Addictive Behaviors 2008; 33: 1199–207. 10 Barkley RA et al. J Am Acad. Child Adolesc Psychiatry, 1990;29(4):546–557. 11 Manuzza S et al. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1997;36(9):1222– 1227. 12 Mash E, Johnston C. J Cons Clin Psy 1983;51(1):86–99. 13 Barkley RA, Fischer et al. 1991. 14 Brown R, Pacini J. J Learn Disabil 1989;22:581–587. 15 Weiss M. ADHD 360. Survey of parents and physicians, on the effects and treatment of ADHD above and beyond its core symptoms. Lilly Deutschland GmbH 2009

Fler diagnoser! Epidemi? BUP-diagnoser: unika individer i öppenvården/år (SoS registerservice, 2012)

Förskrivning av centrala stimulantier i Sverige per län

ADHD diagnoser & läkemedelsförskrivning i Stockholms län bland barn och ungdomar år 2011 (Administrativ prevalens = antal ställda diagnoser) (Dal et al., 2013)

ADHD diagnoser i Tyskland (2011)

Hur vanligt är ADHD bland barn (i världen) ? Metaanalys (Polanczyk et al., 2007; Am J Psychiatr, 164, 856-8) 102 Studier mellan 1978 bis 2005 171.756 individer < 18 år Nordamerika, Sydamerika, Europa, Asien, Oceanien, Afrika 5.29%

Vetenskaplig prevalens (fältförekomst) stabilt sedan 30 år (Polanczyk et al., 2012)

3:1 X-Kromosomet? Är XX protektivt? Andra förklaringar?

ADHD diagnoser i USA (2011) JAACAP, 2013

Jämförbar vård?

Medvetenhet, kunskap, tolkning av kriterier, behandlingsmöjligheter, vårdpolicy, tillgång till vård, kulturella faktorer, avstigmatisering, skolpolitik, prestationskrav, krav på kognitiva funktioner, krav på hälsa (läkemedelsindustrin) osv… Patologisera det normala vs normalisera det patologiska?

Normala eller sjuka barn? Dimensionellt, kontinuerligt, kvantitativt Kategoriellt kvalitativt

Dimensionsiellt eller kategoriellt? Eller både och? Gör det skillnad? Forskning? Stigma? Vård-/hjälpbeslut: alltid ja eller nej!

5/2013 1992 2017?

Varför diagnoser? Effektiv kommunikation (mellan experter & andra) Forskning! Standardisering (jämförbarhet) Transparens/legala aspekter Effektivitet av förvaltning/administration/ dokumentation/statistiker ……....nackdelar…...kompromiss…. Försök/behov att förenkla / hantera komplexa fenomen ki.se/kind

Hur definieras psykiatrisk diagnos idag? Försök att så bra som möjligt sammanfatta vetenskaplig evidens och klinisk erfarenhet för att systematisera beteendeproblem, psykiskt lidande Prototypisk, operationaliserat beteendebeskrivning, ej ”sjukdom” (störning, tillstånd), ej orsaksrelaterat En kvalitativ funktionsnedsättning i vardagen (eller personligt lidande/fara) [Inte mindre pålitligt än somatiska diagnoser] ki.se/kind

Psykologisk konstrukt („latent“, osynlig, kan ej mätas direkt, basfenomen) symptom („manifest“, synlig, mätbar, uttryck) ki.se/kind

ADHD diagnoskriterier i DSM-5 ADHD diagnoskriterier i DSM-5 Bristande uppmärksamhet (6/9) ELLER/OCH hyperaktivt / impulsivt (6/9) [mindre symptom krävs för vuxendiagnos)(5/9)] ej ålders-/utvecklingsadekvat, min. 6 månader Debut före 12 år Min. 2 miljöer och oberoende informationskällor Allvarlig funktionsnedsättning och/eller personligt lidande Förklaras inte bättre genom en annan diagnos

ADHD ADHD & andra diagnoser enbart ADHD trots tics uppförandestörning 31% 40% tics 11% ADHD N = 579 14% 38% uppförandestörning ångest, depression The MTA Cooperative Group, Archives of General Psychiatry 1999; 56:1073-1086

ADHD ADHD & andra diagnoser 3.0 5.5 10.7 Ångest Depression Uppförandestörning Metaanalys med 21 populationsbaserade studier Angold et al. (1999) J Child Psychol Psychiatry 40: 57-87

DSM-5 & funktion/hjälpbehov www.who.int/icidh/whodas‎

ICF- & ICF-CY- modellen Diagnos individ

ICF (core sets) ~1500 ~max 30 “brief” ~max 80 “comprehensive” 27 s410 ... d110 d115 d120 d129 d130 d160 d166 … e110 e115 e120 e125 e130 e150 s410 s430 s710 b110 b130 b134 b152 d240 d410 d415 d420 ~max 80 “comprehensive” ~max 30 “brief” 27

Vad vet vi egentligen? Gener X miljö, genexpression, hjärna, beteende, kognition, behandlingsrespons Miljö socialt beteende kognition Funktionshinder behandlings respons temperament Gener: Multipla interagerande Cells: Molekylera förändringar Systemer: Dysregulation av system, neural plasticitet informationsbearbetning Beteende: Avvikande beetende Socialt fungerande Behandlingsrespons 29

Genetik: ärftlighet Heritabilitetskoefficienter (medelvärde = 0.76) 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1 Willerman 1973 Matheny 1980 Goodman 1989 Gillis 1992 Edelbrock 1992 Stevenson 1992 Schmitz 1995 Thapar 1995 Gjone 1996 Silberg 1996 Sherman 1997 Levy 1997 Nadder 1998 Hudziak 2000 Willcutt 2000 Coolidge 2000 Schizofreni Kroppslängd Faraone et al., 1998

Genetik: molekylärgenetik Inga tydliga specifika resultat for ADHD specifika risk varianter? Normvarianter?

Genetik: kandidatgener Signifikant, men små effekter Förklarar ca. 5% av ärftligheten Kuntsi et al. Behav Brain Funct. 2006;2:27 Faraone et al. Biol Psychiatry 2005;57(11):1313-23

Genetik: överlappning med andra tillstånd [t ex ADHD & autism] Autismus Genom-Screens (9 Screens) MLS > 3.6 MLS > 2.2 MLS > 1 Smalley et al., 2002; Fisher et al., 2002; Odgie et al., 2003; Bakker et al., 2003 = överlappnade kandidater

Sociala & biologiska miljöfaktorer (~30 %) Uppfostringsmönster Social grupp Barn-föräldrasamspel Livshändelser Miljögifter Graviditetsfaktorer Förlossningsskador

Svår deprivation i tidig barndom och ADHD symptom

Hjärnanatomi, hjärnfunktion, hjärnkemi Funktionella & strukturella förändringar i (pre)frontalloben & basala ganglier Dysregulation av katecholaminer (ffa dopaminsystemet) Minskad hjärnvolym (kortikal uttunning) EEG tyder på minskad aktivering Durston (2003), Shaw et al. (2006), Castellanos et al. (1997, 2002)

Neuropsykologi Bristande exekutivfunktioner „Triple pathway“ Bristande exekutivfunktioner „Loss of cognitive supervision/ control“ (Barkley, 1994, 1996, 1997) Motivationsstil & Timing „Delay aversion“ (Sonuga-Barke, 1994, 1995) Arbetsminne, regulation av emotioner, intern dialog beteende analys & syntes m. fl.

ADHD behandling: ”evidens” systematiska översikter

Läkemedelsbehandling ADHD: evidens BIederman & Faraone (2005) Lancet. 366(9481): 237-48

Farmakaeffekt (för MF) Barn med ADHD 70 bis 90% Vuxna med ADHD 25 bis 78% Placebo < 20%

Farmakaeffekt (för MF) forts. Responder efter 4 till 6 veckor Uppmärksamhet, impulsivitet, koncentration, uttålighet, handskrift Aggressivitet, trots Socialt beteende Prestation i skolan, minne, EF Självkänsla (Frankel et al., 1999; Wilens & Biederman, 1992; Hinshaw et al., 1992) (nästan) alltid oftast

ADHD: farmakaeffekt (för MF) på kriminalitetsrisken

ADHD: farmakaeffekt (för MF) på missbruksrisken

Biverkningar Vanliga (~10%) Ovanliga (~1%) Ofta viss irritation, ledsenhet och ibland trötthet i start av behandlingen Minskad aptit Risk för tillväxtproblem Insomningsproblem Orolig sömn Magont illamående Huvudvärk Ovanliga (~1%) Högt blodtryck Takykardi Ökad ticsfrekvens Nedsatt kramptröskel Hallucinos Hudutslag

„Compliance / adherence“ BARN 3 månader ~ 70% 3 år ~ 50% Ibrahim et al (2002) Hum Psychopharmacol 17:225-31 Thiruchelvam et al (2001) J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 40:922-8 VUXNA 20% Perwien et al (2004) J Manag Care Pharm 10:122-9

Vad gör MF inte ? Bara ge effekt hos personer med ADHD Bota ADHD (rebound) Framkalla missbruk (i kliniska doser/ADHD) Framkalla Parkinsons sjukdom

Icke farmakologisk behandling ADHD: evidens Effekter mindre än för läkemedelsbehandling & mindre konsistent: användning motiverat, men mer forskning nödvändigt, framförallt ”individualiserat behandling

Ca 14% av skolbarnen har särskilda behov (bl a ADHD) Individanpassat pedagogik (är möjligt) gör stor skillnad! Skollagen, kap 1 §5, rätt till anpassning och stöd i undervisningen

„Inclusio“ (www.inclusio.se) undersökning i skolor över hela Sverige

http://ki.se/kind/stod-var-forskning

Vad gör vi på KIND inom ADHD? Grundforskning Tvillingsforskning (gener & miljöfaktorer) Tillämpad ICF core sets Utvärdering av diagnostika RCT på neurofeedback träning Inom skolvärlden Skolkontakt Inclusio ASC inclusion www.ki.se/kind

TACK!