Enheten för DRG och Patientregistret (EDP) Utbildning i NordDRG Seminarium 18/3-2009 Mona Heurgren Enhetschef Enheten för DRG och Patientregistret (EDP) Socialstyrelsen

Agenda EDP organisation och arbetssätt Introduktion till NordDRG och KPP (Kostnad Per Patient) Omfattning NordDRG Uppdateringsprocess vad gäller logik och vikter Användning av DRG och KPP Exempel på användning Sammanfattande erfarenheter

Enheten för DRG och Patientregistret (EDP) EDP är en enhet under Epidemiologiskt Centrum vid Socialstyrelsen (sedan 1/9-2006) CPK är en nätverksorganisation mellan Sveriges Kommuner och Landsting och Socialstyrelsen (sedan 1999) CPK finansieras delvis från Socialdepartementet med ett årligt anslag på 4,5 miljoner kronor Regeringen gör en extrasatsning på 5 miljoner kronor på DRG och KPP under perioden 2008-2010

Huvuduppgifter – Enheten för DRG och Patientregistret CPK

Enheten för DRG och Patientregistret (EDP) - Vad gör vi?

Vi tar fram grundförutsättningarna och verktyg för att kunna beskriva, analysera, följa upp, jämföra och prestationsersätta sjukvård...

...Genom en bättre beskrivning kan vi bidra till en effektivare sjukvård

Datoriserade journaler, vård- och omsorgsdokumentation Infrastrukturhuset Action! Analyser, uppföljningar, ersättningssystem, ”öppna jämförelser” , God Vård etc Regelverk, avtal, styrmodeller etc Kvalitetsindikatorer, nyckeltal, processer, vårdepisoder, riktlinjer, statistik och kostnader Datoriserade register – nationella (hälsodataregister kvalitetsregister) - lokala (vårddatalager, patientadm. system) Datoriserade journaler, vård- och omsorgsdokumentation Sekundära klassifikationer (DRG, ACG mm) Primära klassifikationer (ICD, KVÅ, ICF mm) Terminologier – termer och begrepp Källa: Socialstyrelsen 8

Primärvården 2008 Ersättningssystem och uppföljningar Regelverk, styrmodeller, avtal etc Delvis påbörjat arbete; kvalitetsindikatorer, KPP Lokala kvalitetsregister finns delvis för vissa sjukdomsgrupper Datoriserade Journaler Sekundära ACG Primära: KSH-97-P, Åtgärder saknas i princip Terminologi – finns delvis

Introduktion till NordDRG och KPP

Målsättning - NordDRG 1.Ett sekundärt patientklassificeringssystem för alla delar i vården 2. En bred användning av NordDRG Beskrivning och verksamhetsuppföljning (alla nivåer) Kvalitet Benchmarking Produktivitet Ersättning och Budgetering 3. Alla landsting arbetar med NordDRG som verktyg

NordDRG – vad är det?

Vad är sekundärklassificering? System för att: På basis av primärt klassificerad medicinsk grundinformation Utifrån en förutbestämd algoritm Klassificera enskilda patienters vårdhändelser till större grupper som har både medicinsk relevans och resursmässig homogenitet I Sverige används (i princip) enbart NordDRG

Sekundär klassificering ger överskådlighet Cirka 9.000-10.000 diagnoser kan sammanfattas i 500 grupper i slutenvård och 400 grupper i öppenvård Eller 1 500 000 vårdtillfällen i patientregistret (slutenvård) utgör cirka 600.000 typfall, sammanfattas i 500 grupper. Utgår ifrån rutinmässigt insamlade data.

NordDRG 2009 Dag- kirurgi ”Resten” ”Resten” Rehab Primärvård? Somatisk öppenvård) ”Resten” (somatisk öppenvård) Somatisk Sluten- vård Psykiatrisk Sluten- vård Psykiatrisk Öppen- vård Rehab Primärvård?

Vad är DRG? DRG-systemet Definitioner Medicinska data Ekonomiska data Mats Fernström CPK/EpC/SoS DRG-systemet Definitioner Medicinska data Ekonomiska data Primärklassifikation Ex. DRG 149 Medicinskt Större tarmoperation, ej komplicerat Ekonomiskt Vikt 2,22 (ca 89 000kr) DRG 162 Medicinskt Op inguinala/femorala bråck >17 år, ej komplicerat Ekonomiskt Vikt 0,63 (ca 25 000kr)

Variabler för DRG-gruppering Mats Fernström CPK/EpC/SoS Huvuddiagnos enligt ICD-10 (KSH1997) Obligatorisk Bidiagnos(-er) enligt ICD-10 (KSH1997) Åtgärder (-er) enligt KVÅ (Klassifikation av vårdåtgärder) För vissa DRG dessutom Ålder Kön för validering Utskrivningssätt död, levande, annan enhet Vårddagar några enstaka DRG OBS inte vårdtid Alltså inga extra registreringar !

Huvudkategorier 2009 (MDC) Mats Fernström CPK/EpC/SoS En grov indelning av Huvuddiagnoser efter organsystem el. etiologi

Grupperingslogik Grupperingsexempel Huvuddiagnos Sigmoideumcancer C187 Mats Fernström CPK/EpC/SoS Grupperingsexempel Huvuddiagnos Sigmoideumcancer C187 Bidiagnos Diabetes, insulinberoende E109 Åtgärd Sigmoideumresektion JFB46 MDC 1 Sjukdomar i nervsystemet | DRG 148 | ja Större tarm- MDC 6 OR ja CC operation K Matsmältnings- Kirurgisk partitionering organens nej DRG 149 sjukdomar Större tarm- | nej operation U | Medicinsk partitionering | CC ja DRG 172 | Malign tumör | mage tarm K | | nej DRG 173 | Malign tumör | mage tarm U MDC 30 Bröstkörtelsjukdomar

Större åtgärder Operationer och andra större åtgärder Mats Fernström CPK/EpC/SoS Operationer och andra större åtgärder Har OR-egenskap (Operating Room procedure) leder till kirurgiskt DRG Kirurgiskt = Kirurgi, Urologi, Ortopedi, Gynekologi mm liknande operationer leder till samma DRG oavsett diagnos (inom ett och samma MDC) Ex. Tarmresektion vid malignitet och IBD = samma DRG

Mindre åtgärder Mindre åtgärder - slutenvård Saknar OR-egenskap Mats Fernström CPK/EpC/SoS Mindre åtgärder - slutenvård Saknar OR-egenskap påverkar ej grupperingen (med vissa undantag) samma medicinska DRG som vid ingen åtgärd alls kan påverka i öppenvård

Komplicerade DRG Komplicerat DRG Mats Fernström CPK/EpC/SoS Komplicerat DRG OBS att komplicerat i DRG-sammanhang = Komplikation och/eller Komplicerande tillstånd Operationen kan alltså ha förlöpt helt komplikationsfritt

Komplikationer Komplicerat DRG forts. Bidiagnos som har CC-egenskap Mats Fernström CPK/EpC/SoS Komplicerat DRG forts. Bidiagnos som har CC-egenskap (Complication/Co-morbidity property) kan styra till ett komplicerat DRG Cirka hälften av DRGna har CC-logik t ex: DRG 372 ’Vaginal förlossning med kompl’ (0,70) DRG 373 ’Vaginal förlossning utan kompl’ (0,43) DRG 373O ’ ’Vaginal förlossning, kort vårdtid’ (0,25) Den komplicerade gruppen har högre ’vårdtyngd’. Det ger en högre case-mix och en högre ersättning om DRG används i ett ersättningssystem.

Hur fungerar det? Komplicerat DRG forts. Mats Fernström CPK/EpC/SoS Komplicerat DRG forts. Många DRG har ingen komplikationsgrupp (ca 50%) ex. DRG 78 (Lungemboli), DRG 290 (Sköldkörteloperationer) Många bidiagnoser saknar helt CC-egenskap ex. Hypertoni UNS Många bidiagnoser har CC-egenskap endast i kombination med vissa huvuddiagnoser CC-egenskaper kan ändras från ett år till ett annat

Hur registrera? Komplicerat DRG forts. Mats Fernström CPK/EpC/SoS Komplicerat DRG forts. CC-reglerna omöjliga att komma ihåg Registrera alla relevanta bidiagnoser Det ger rätt DRG rätt ersättning bra epidemiologiska register

DRG i öppenvård Cirka 400 grupper inklusive psykiatri Avgränsas av vårddagar eller grupperas som besök Motsvarar slutenvårdsgrupper där så är möjligt Alla yrkeskategorier finns med Huvuddiagnos krävs för gruppering av läkarbesök Mer åtgärdsstyrt (enligt KVÅ) Komplikationsgrupper finns ej Gruppering efter yrkeskategori finns där all annan information saknas (MDC 50) Fortfarande dåliga kostnadsdata

Information Vi gör en årlig vägledning till NordDRG, i år finns den tryckt och på nätet http://www.socialstyrelsen.se/Om_Sos/organisation/Epidemiologiskt_Centrum/Enheter/CPK-PAR/NordDRG.htm Grafisk vägledning på Nordiska centrets hemsida http://www.nordclass.uu.se/ NordDRG diskussionsforum

Klassificering – två enheter på SoS Mats Fernström CPK/EpC/SoS Enheten för klassifikationer och terminologi (Klassif) PRIMÄR patientklassificering Diagnoskoder Åtgärdskoder Registreringsregler Enheten för DRG och Patientregistret (EDP) SEKUNDÄR patientklassificering (fr.a. DRG)

Ansvarsområden EDP ansvarar för logiken och logiktabellerna för den årliga svenska versionen av NordDRG Vi har kommersiella leverantörer av själva grupperaren. Nordic Casemix Centre certifierar leverantörerna. Leverantörerna ansvarar för själva grupperaren och hur den fungerar

Vem ska man fråga? Relevanta diagnoser Ansvarig läkare Mats Fernström CPK/EpC/SoS Relevanta diagnoser Ansvarig läkare Primärkodsfrågor Klassif Val av huvuddiagnos Ansvarig läkare el. Klassif DRG-frågor (utom pris) EDP Kostnad Per Patient Sveriges Kommuner och Landsting Prisfrågor Landstingen/sjukhusen Debiteringsrutiner Landstingen/sjukhusen Fel på grupperaren Leverantören Klassif@socialstyrelsen.se CPK@socialstyrelsen.se

Sammanfattning - Vad är DRG? Mats Fernström CPK/EpC/SoS DRG i ”ett nötskal” Enkelt Inga extra registreringar Överskådligt Ett fåtal grupper Både medicinsk och ekonomisk information

Uppdaterings- och utvecklingsprocess för NordDRG

Utvecklingsprinciper Fasta kriterier Långsamt och metodiskt Alltid KPP-data (i princip...) Förbättringar genomförs årligen Gemensam utveckling med övriga nordiska länder – både för årliga förbättringar och i större projekt Gemensamma nordiska prioriteringar men enskilda länder kan gå före

Organisation CPK Styrgrupp Policygrupp CPK arbetsgrupp Experter -3 SKL + 3 SoS Styrelsen för NordDRG Policygrupp -Parterna + regionerna CPK arbetsgrupp -4 Sos + 2 Lf Nordic Casemix Centre Experter -Expertgrupp -Experter från specialistföreningarna Nordisk Expertgrupp

Förslag till förändringar Rätt primärkoder? Huvuddiagnos? Klassifikations enheten Förslag EDP CPKs experter Medicinska aspekter Volymer, kostnadsdata

Förslag till förändringar Klassifikations enheten Förslag EDP Nordic Casemix Centre CPKs experter

Förslag till förändringar Volym och kostnadsdata i Norden Beslut i expert-gruppen Beslut i styrelse Nordic Casemix Centre Expertgruppen för en diskussion på NordDRG Forum

Tidsaxel förändringar April Beslut Expertgrupp Beslut Styrgrupp Version 2009 i användning ”stupstock” 2007 2008 2009 Förslags- period Analystid för landstingen Utrednings- period Teknisk period

NordDRG går att förändra ! Tidsaxel förändringar NordDRG går att förändra ! April Beslut Expertgrupp Beslut Styrelse Version 2009 i användning Men det tar lite tid ”stupstock” 2007 2008 2009 Förslags- period Analystid för landstingen Utrednings- period Teknisk period

Tidsplaner inför 2010 2 feb - Deadline för större förslag till förändringar 13 feb - Deadline för mindre förslag till förändringar 26-27 feb - Expertgruppen sammanträder 20 april - Styrgruppen sammanträder – beslut om 2010 15 maj - Alpha-versionen klar 15 sept - Beta-versionen klar att levereras till leverantör 6 okt – Grupperaren ska vara tillgänglig för verksamheten 15-30 okt – Viktlistorna för 2010 ska publiceras 1 nov - Publicering av alla definitionstabeller ska vara klara

DRG-vikter

Relativa vikter för NordDRG Alla DRG har en vikt Relativa vikter beräknas på KPP-data Kostnadsytterfallen exkluderas Beräkningarna uppdateras årligen – vikterna publiceras i oktober månad Viktlistor finns nationellt, för VGR och för Stockholm Retrospektiva och prospektiva vikter Nationellt tas 4 prospektiva viktlistor fram

Prospektiva vikter 2009 NordDRG Classic (enbart klassiska slv-grupper) NordDRG, fullversion (slv inklusive O-grupper) NordDRG fullversion öppenvård (all öppenvård) Psykiatrins grupper för den psykiatriska vården

Trimning av kostnader

Underlag till vikterna 2009 Föregående år inom parantes 821 537 vtf utgör underlag (698 893) Medelkostnad alla fall kr 45 104 (44 304 ) Medelkostnad innerfall kr 37 313 (36 576 ) Medelkostnad ytterfall kr 193 306 (191 375 ) 46

Andelen universitets-/regionsjukhus har minskat från 84 % till 47 %

Vad är KPP?

”Kostnad per patient (KPP) metoden innebär att sjukvårdens diagnostiska och behandlande åtgärder och dess kostnader knyts till den enskilde patientens förbrukning.”

Vad betyder KPP? Kostnad Per Patient men är egentligen Kostnad per vårdkontakt (vårdtillfälle eller besök)

Exempel på en post i KPP-databasen

Grunddata i KPP Samma data som i det obligatoriska nationella patientregistret är utgångspunkten för informationen i KPP (t ex diagnoser, åtgärder, ålder, kön, planerad vård, län, kommun, sjukhus etc Den primära kodningen är därmed grunden för kvaliteten i all uppföljning och analys

KPP- databas 2007 Databasen innehåller 60% (50%) av all somatisk slutenvård i Sverige Databas för den öppna vården för 2007, ca 5 miljoner besök. Lite psykiatrisk vård i databasen, bara 23 130 vtf, ca 3%. Ingen primärvård finns rapporterad på nationell nivå

Slutenvård 2007 PAR KPP Östergötland 62 100 62 080 100% Norrbotten   Östergötland 62 100 62 080 100% Norrbotten 38 913 38 564 99% Uppsala 56 000 55 384 Västernorrland 39 091 36 573 94% Örebro 47 832 44 049 92% Halland 43 173 39 746 Västra Götaland 243 969 219 805 90% Stockholm 271 708 204 483 75% Västerbotten 48 994 32 132 66% Skåne 164 499 89 273 54% Västmanland 39 001 0% Värmland 34 624 Sörmland 35 881 Kronoberg 24 323 Kalmar 36 671 Jönköping 53 131 Jämtland 18 205 Gävleborg 38 654 Gotland 9 229 Dalarna 45 749 Blekinge 15 892 Totalt 1 367 639 821 537 60%

KPP och DRG NordDRG är beroende av att KPP tas fram årligen KPP (Kostnad Per Patient)-system tar fram verkliga kostnader per vårdkontakt, DRG speglar den genomsnittlige patienten KPP utgör underlag för DRG – DRG kan enbart valideras genom KPP KPP utgör underlag för ytterfallsberäkningar, DRG-vikter, förklaringsvärden mm KPP är beroende av att det finns beskrivning av vårdkontakten för att informationen ska bli meningsfull (d v s primärkoder och DRG).

Användningsområden för DRG

Till vad används NordDRG? Beskrivning och verksamhetsuppföljning av sjukvården Kvalitetsinstrument data uppföljning av verksamheten Produktivitetsberäkningar Jämförelser av sjukvård Del i ersättningssystem Budgetering DRG är en del i uppföljningen tillsammans med andra informationskällor

Varför DRG för beskrivning? Överskådlig beskrivning av verksamheten Beskrivning av verksamheten ur ett processperspektiv Beskrivning av sjukhusens patient- sammansättning (case-mix) Beskrivning av patienternas ”resursåtgång” Gemensamt ”språk”

Exempel på analyser - KPP och DRG

Dyraste DRG 2007 (tkr) DRG Tkr 1 209A Prim ledprot nedre extr 990 095 373 Vaginal förlossning U 882 465 3 483 Trakeostomi ej ÖNH-sjd 755 615 4 014A Spec kärlsjd hjärna exkl TIA K 636 331 5 127 Hjärtsvikt & chock 580 236 6 014B Spec kärlsjd hjärna exkl TIA U 499 250 7 148 Större tarmoperation K 424 088 8 416 Sepsis >17 411 643 9 089 Lunginflammation >17 K 403 944 10 183 Buksmärta/gastroenterit >17 U 396 221

10 i topp – kirurgiska åtgärder i öppen vård

10 i topp – medicinska åtgärder i öppen vård

Kataraktsjukvård (DRG 039O)

Kostnadsutveckling för katarakter vid Skaraborgssjukhuset 2000 och 2006

Utvecklingen av antal operationsminuter per kataraktoperation vid SkaS 1999-2006

Uppskattad kostnadsutveckling för kataraktsjukvården enligt 2000 och 2006 års nivå Antal operationer - Riket Total kostnad enligt 2000 (tkr) Total kostnad enligt 2006 (tkr) Diff (tkr) 2000 64 475 435 464 385 625 49 839 2001 73 513 496 507 439 681 56 826 2002 80 000 540 320 478 480 61 840 2003 78 638 531 121 470 334 60 787 2004 77 194 521 368 461 697 59 671 2005 78 901 532 897 471 907 60 990 2006 74 799 505 192 447 373 57 820 Totalt 527 520 3 562 870 3 155 097 407 773

Källa: Kataraktregistret

Patientupplevd nytta vid kataraktoperation Källa: Kataraktregistret

Källa: Kataraktregistret 1992-års vårdgaranti Vårdgaranti05 Källa: Kataraktregistret

Vårdkonsumtion - stroke

Exempel – Operativ styrning

DRG 014a & b - Stroke 81 % av VTF tillhör DRG 014 ”Komplicerad” DRG 014A ”Komplicerande faktor som gör vårdtillfället mer resurskrävande.” Exempel: Angina Demens Diabetes Kan också vara komplikation som inträffar under vårdtillfället

Ålder/Kön/Utskriven till/vårdtid/bostadsort KPP Vad kostar varje vårdtillfälle ? Vilka är kostnaderna ? Är vi dyrare än andra ? Vilken ersättning får vi för att vårda en stroke patient ? Medicinsk praxis? Resultat ? Vad påverkar resultat och kostnader? Journal Epikris/Diagnoser Åtgärder Ålder/Kön/Utskriven till/vårdtid/bostadsort DRG - Sekundärklassificering Kvalitetsregister

Patient data - Stroke

Medicinsk praxis - stroke

Vårdtillfällen Vårddagar = 550-600 = 500-550 = 450-500 = 400-450 > 600 = 7500-8500 = 6500-7500 = 5500-6500 = 4500-5500 < 4500 > 8500 Vårdtillfällen Vårddagar

116 Miljoner

Resursåtgång Stroke

Benchmarking/Jämförelser Produktivitet Jämförelser mellan sjukhus och kliniker på olika nivåer Jämförelser mellan landsting Jämförelser av den egna klinikens kostnader och praxis mot rikssnittet Underlag till öppna jämförelser

DRG-profiler

Vårdförlopp kejsarsnitt utan komplikation

Vårdförlopp ny höftled (209A)

Vårdförlopp; lapraskopisk galloperation

DRG och ekonomi Beskrivning av case-mix, ger underlag för budgetering Prestationsersättning Analys av Kostnader/Intäkter Avvikelseanalyser, varför går vi back/plus? – Koppla ihop verksamhet och ekonomi Produktivitet

Skillnader i kostnad inom- utomlänspatienter? NUS Akademiska

Skillnad kostnad/intäkt NUS

Nytta med KPP/DRG? Kostnad per besök Beskrivning av två läkarbesök på ortopedmottagningen Ursprungsläge: Prestation: Besökstyp Kostnad st Läkarbesök på ortopeden Nybesök 1 910kr Läkarbesök på ortopeden Återbesök 1 910kr Hur såg det egentligen ut?

Beskrivning läkarbesöken på ortopeden med KPP/NordDRG fullversion och KPP Besök 1 - Nybesöket Besöksorsak: Finger Diagnos: T92.2 Sena besvär av fraktur på hand och handled Åtgärd: NDQ29 Revision av amputerat finger NordDRG: 441O Handkirurgi operation efter skada Besökstyp Nybesök – läkare, team Akut/planerat: Akutbesök

Ortopedmottagningen – forts… Besök 2 - återbesök Besöksorsak: Kontroll av ben Diagnos: S72.0 Lårbensbrott Åtgärd: Ingen signifikant NordDRG: 821O Läkarbesök i MDC 8 utan större åtgärd Besökstyp: Återbesök, enskilt besök, läkare Akut/planerat: Planerat

Produktivitet sjukhus

Beskrivningssystem-ersättningmodeller

Krav på information i olika ersättningssystem

Vem tar den finansiella risken?

DRG som kvalitetsinstrument

DRG 140 och 143

DRG 088 och 096-097

Rapporter 2009 Kodningskvalitet i patientregistret 2007 Patientregistret ur ett DRG-perspektiv 2007 Beskrivning av vårdkonsumtion inom rörelseorganens sjukdomar i nationella databaser 2007 Vägledning till NordDRG 2009 Vårdkostnader för NordDRG 2007 Kvalitet och innehåll i patientregistret1964-2007 Öppna jämförelser av vårdens kvalitet och effektivitet 2009 Nationell utvärdering – hjärtsjukvård 1 och 2

Euro-DRG towards Efficiency and Quality Eu-projekt som startade 1/1 2009 pågår 2009-2011 Skapa ett ”gemensamt språk” för den fria rörligheten för patienter inom EU Jämförelser av verksamhet och kostnader inom EU-länderna Sverige deltar i tre av projekten: WP 2 Analyser av nationella DRG-system (inkl KPP) WP 4 Identifiering av faktorer som påverkar kostnadsvariationer WP 9 Sammanfattningar och slutsatser av projektet

Pågående utvecklingsarbeten Läkemedelsprojekt Framtagande av en ”kortlista” för dyra rekvistionsläkemedel Beskrivning av befolkningens ”vårdtyngd” genom läkemedelskonsumtionen Nya principer för KPP-redovisning Utveckling av informationen i öppenvårds-DRG Utveckling av de komplicerade grupperna Kartläggning av informationen i primärvården

Sammanfattningsvis

Att tänka på Resultatet inte bättre än underlaget ”SISU-regeln” Medicinsk data Korrekt huvuddiagnoskodning Lokala variationer Bi-diagnoser Kostnadsdata ”God redovisning” Korrekta fördelningsprinciper

DRG - fördelar Medicinsk och ekonomisk relevans Baseras på befintlig information - Diagnos (huvud- samt bi-) Åtgärder Ålder Utskrivningssätt Relativt kompakt och lätt att förstå Gemensamt språk Beprövat Billigt

DRG - svagheter Medicinsk och ekonomisk relevans Vissa svårigheter att följa med i den medicinska utvecklingen Ger inte ”exakt” rätt kostnad - vilket det inte heller ska göra Kan idag inte beskriva primärvård

DRG learning curve 1991 2009 1999/01 2003 1995/96

KPP/DRG i framtiden DRG och KPP är här för att stanna Förbättring av kvaliteten i data med hjälp av förbättrade IT-stöd Utveckling av informationen både ur ett beskrivningsperspektiv och ersättningsperspektiv Fortsatt utveckling av fler verktyg för uppföljning Kombinera KPP/DRG med andra verktyg Tillbaka till grunddata Utveckla och koppla till kvalitetsmått Samarbete nationellt och internationellt

Utmaningarna Gruppering av episoder Gränserna i vården Utveckling av DRG i primärvård Bättre beskrivning av sjukdomssvårighet Problemen För få analyser Brist på kunskap (bred och smal)

Svensk konferens 2009 Bättre beskrivning av sjukvården ger en effektivare sjukvård! Ledning och styrning med KPP/DRG/ACG Kvalitet i grunddata Öppna jämförelser och andra analyser 14 – 15 maj 2009 i Luleå Anmälningsblankett och program läggs ut inom kort.

Web-adress: www.socialstyrelsen.se/CPK-PAR