Nordic experience with Safety Culture Survey Resources download from: John Øvretveit, Director of Research, Professor, Karolinska Medical Management Centre Sweden and Professor of Health Management, Faculty of Medicine, Bergen University 3/30/2015

Europe Sweden in blue Finland white Norway orange Denmark red Scandinavia is Sweden, Norway and Denmark

Norway Sweden Finland Denmark Iceland

.t ........ 4 Karolinska Institute Medical University - Largest in NE

Report Draws on role as coordinator for  Nordic patient safety research network &  International Quality improvement research network  Sweden: 5 hospitals approx 2000 people surveyed  Norway: Stavanger & Akershus studies  Denmark: Copenhagen hospitals study  Finland: considering AHRQ vs IHI versions 5 3/30/2015

Why we wanted a survey tool  Diagnosis to show possible intervention points and problem areas  Compare units/organisations to discover and learn from “best cultures/practice”  Assess impact of changes on before/after responses to questions 6 3/30/2015

Sweden: study requirements a)describe the different “pictures” which different surveys provide – differences and strengths and weaknesses of each b)describe what the surveys really measure, by comparing aggregate data from units which should be the same to find out if same data is produced, by comparing different instruments and asking subjects views about validity and in other ways  c)assess reliability by comparing matched subjects responses and test-retest reliability  d) assess sensitivity to registering different changes  e) describe how data from these related to real changes and activities (comparing survey data to observational and interview data). 7 3/30/2015

Criteria for assessing surveys include: Practical  Value assessed by managers for action and making more informed decisions  Use for identifying best practice units  Time and cost to administer and analyse Scientific  Value for research use to studying change and influences on performance  Validity (global)  Sensitivity 8

3/30/ How to measure?. Typological approaches: Competing Values Framework Harrison’s Organizational Ideology Questionnaire Quality Improvement Implementation Survey Dimensional instruments: Organizational Culture Inventory Hospital Culture Questionnaire Nursing Unit Culture Assessment Tool Practice Culture Questionnaire MacKenzie’s Culture Questionnaire Survey of Organizational Culture Corporate Culture Questionnaire Core Employee Opinion Questionnaire Hofstede’s Organizational Culture Questionnaire Organizational Culture Survey (Scott et al. (2003) HSR)

3/30/ Publicly available safety culture survey instruments  California 15 hospitals study (Singer et al (Stanford/PSCI survey 2001)  AHRQ 2004 survey  IHI survey  Weingart et al employee survey instrument  Manchester patient safety tool (MaPSaT) 2005

3/30/ Metaphors for culture - the iceberg Observable behaviours, practices and discourse: this is ‘the way we do things round here’. Below : underlying beliefs, attitudes, values, philosophies and taken- for-granted aspects of workplace life: ‘why we do the things we do round here’. Tip: what people say in response to questions Waterline

3/30/ Previous research - John’s assessment  most are attitude surveys  tell us about climate not culture,  often without theoretical basis,  rarely build on previous instruments.  more research combining ethnographic and survey pictures needed  Unclear for which purpose each instrument most useful and perspective it gives.

3/30/ What research can contribute To safer patient care  Is there a link between culture and safety performance?  Can you predict safety performance using culture assessment?  Theory explaining any causal pathways  What changes which aspects of culture in which situations?

3/30/ UK-Sweden senior leaders views

Swedish experience so far Pilot:  One hospital 100 questionnaires in 10 departments (10 staff at each unit). (acute care, primary healthcare, psychiatrics and geriatrics)  Interviews with 20  Longer than IHI, but easier to fill-in Main study: AHRQ apprx 2000 administered – currently analysing  Large variations  Similarities and differences to AHRQ averages possibly signficant - preliminary findings – next slides  contact

Svarsfrekvenser LandstingAntalKorr. sf Landstinget Blekinge150851,3% Stockholms läns landsting102666,5% Landstinget Sörmland29475,2% Landstinget i Värmland2773,1% Landstinget Västmanland13477,1% Landstinget i Östergötland8637,6% H2. BEFATTNING, SAMMANSLAGNA GRUPPER EJ IFYLLD ANNAN TEKNIKER BIO MEDICIN CHEF ADMINISTRATÖR PARAMEDICIN LÄKARE USK/SKÖTARE SJUKSKÖTERSKA

BIGGEST DIFFERENCE TO USA I12 Högsta ledningens stöd till patientsäkerhetsarbete Sjukhusledningen eller motsvarande har skapat ett arbetsklimat som främjar patientsäkerheten Sjukhusledningens eller motsvarandes agerande visar att patientsäkerheten har högsta prioritet Sjukhusledningen eller motsvarande vekar endast intressera sig för patientsäkerheten när en negativ händelse har inträffat SnittvärdeMedianvärdeHögstaLägstaAHRQ snitt 2007 Senior management

I1 Benägenhet att rapportera händelser När ett misstag inträffar och rättas till innan det påverkar patienten, hur ofta rapporteras det? När ett misstag inträffar som inte kan skada patienten, hur ofta rapporteras det? När ett misstag inträffat som skulle kunnat skada patienten, men inte gjorde det, hur ofta rapporteras det? SnittvärdeMedianvärdeHögstaLägstaAHRQ snitt 2007 Reporting (AHRQ section D) Average; median highest lowest AHRQ ave

I6 Lärandeorganisation Vi arbetar aktivt för att förbättra patientsäkerheten Misstag har lett till positiva förändringar här När vi har infört förändringar för att förbättra patientsäkerheten utvärderar vi deras effektivitet SnittvärdeMedianvärdeHögstaLägstaAHRQ snitt 2007 Learning organisation

BIGGEST VARIATION BETWEEN SWEDISH HOSPITALS I3 Självskattad patientsäkerhetsnivå Gör en generell bedömning av patientsäkerheten på din vårdenhet SnittvärdeMedianvärdeHögstaLägstaAHRQ snitt 2007 General view of how safe patients are in your service area

I2 Sammantagen säkerhetsmedvetenhet Vi gör aldrig avkall på patientsäkerheten för att hinna mer Våra rutiner och system är bra på att förhindra att fel inträffar Det är ren tur att inga allvarligare misstag sker här Vi har problem med patientsäkerheten inom den här vårdenheten SnittvärdeMedianvärdeHögstaLägstaAHRQ snitt 2007 Overall safety situation (e.g.) We have patient safety problems in this unit

I5 Min närmaste chefs agerande kring patientsäkerhet Min närmaste chef ger beröm när han eller hon ser att en uppgift utförs i enlighet med fastställda patientsäkerhetsrutiner Min närmaste chef beaktar på allvar personalens förslag till förbättringar av patientsäkerheten När arbetsbelastningen ökar vill min närmaste chef att vi ökar tempot, även om det innebär att vi måste ta genvägar Min närmaste chef låtsas inte om de patientsäkerhetsproblem som uppträder om och om igen SnittvärdeMedianvärdeHögstaLägstaAHRQ snitt 2007 My supervisor

I7 Samarbete inom vårdenheten På vår vårdenhet stöttar personalen varandra När det är mycket arbete som måste utföras snabbt arbetar vi tillsammans som team för att få arbetet avklarat Inom den här vårdenheten behandlar personalen varandra med respekt När det blir hektiskt för någon del inom vårdenheten, kommer vi andra och hjälper till SnittvärdeMedianvärdeHögstaLägstaAHRQ snitt 2007 Cooperation

Norway: Stavanger studies  400 bed hospital, 10 departments  1919 questionnaires returned (55% rr)  Investigate fit of proposed factor structure using Confirmatory factor analysis (CFA)  Internal consistency of dimensions: Cronbach’s alpha  Discriminant validity: intercorrelation among concepts and MANOVA 24

 Concurrent validity: degree to which dimensions influenced outcome variables included in HSOPSC25

Stavanger studies: Findings  Factor analyses: factorial model fitted the data well.  poor internal consistency - “Organizational learning— continuous improvement”, - improved when “mistakes have led to positive changes here” removed  Surprise: safety culture dimension exerted several negative influences on “Number of events reported (last 12 months)”, - suggests this outcome variable is invalid. 26 3/30/2015

Stavanger studies: Findings  Can be used in Norwegian hospital settings.  Psychometric properties satisfactory  “Number of events reported” is not a good outcome measure. Research challenges:  Getting high/unbiased survey response rate  Using correct statistical methods to avoid Type I and Type II errors. Ref: Olsen in: Øvretveit, J Sousa, P (2008) Quality and Safety Improvement Research, Portugal School of Public Health Publisher: Lisbon. 27

Denmark: Copenhagen hospitals study (n=10k) .. 28 3/30/2015

Denmark: Copenhagen hospitals study .. 29 3/30/2015

Denmark: Copenhagen hospitals study .. 30 3/30/2015

Conclusions: Copenhagen hospitals study .. 31 3/30/2015

Denmark: Copenhagen hospitals study  Comparisons with similar regions in DK & comparison over time in a repeat survey in 2 years  Comparing with data from clinical databases and surveys of patient satisfaction.  Results given to department managers –required to report their follow-up.  Provided: tools and ideas how to react on problem areas.  Results contribute to the Region’s patient safety action plan & used in leadership development. Acknowledgements to: Marlene Madsen Dansk Institut for Medicinsk Simulation, Amtssygehuset i Herlev 32

Norway: Akershus Sexton (SAQ 2006) study .. 33 3/30/2015

Norway: Akershus Sexton (SAQ 2006) study Six patient safety dimensions Teamwork Climate Safety Climate Stress Recognition Working Conditions Job Satisfaction Perceptions of Management (Hospital Mgmt and Unit Mgmt)

% som rapporterer bra sikkerhetsklima Safety climate by ward/outpatient unit % units reporting “good patient safety climate ”

Acceptability - Relatively high response rate - Relatively quickly answered (but not as quickly as promised) - Not obviously threatening (but some units did decline to participate) Met with interest (by nurses, not by all doctors) Discriminatory ability Good - Variation across professions, departments, wards

Validity of safety atttitudes scores? 1)Reasonable confirmation of factor structure But can it be improved? By reformulating translated questions? By re-reversing the three reversed questions? By emphasizing: your general evaluation (not just ”this morning”) 2) Employees recognized their own ward/department 3) Quality department recognized ”safer” wards/departments 4) Department SAQ-averages correlated with number of errors discovered by ”Trigger Tool”-revision of patient records 5) Department SAQ-scores correlate with (same time) average patient response to questions on a)suspected treatment errors and b)poor organization of hospital work

I8 Öppenhet i kommunikationen  Personalen säger, utan att tveka ifrån, om de ser något som kan påverka vården av patienterna negativt  När de med högre status/ställning tar beslut eller utför handlingar vågar personalen ifrågasätta  Personalen är rädd för att ställa frågor när något inte verkar stå rätt till SnittvärdeMedianvärdeHögstaLägstaAHRQ snitt 2007

I9 Återföring och kommunikation kring avvikelser  Vi får återkoppling om de förändringar som genomförs baserade på avvikelserapporter  Vi informeras om de misstag som görs inom vår vårdenhet  På den här vårdenheten diskuterar vi hur vi ska undvika att fel inträffar igen SnittvärdeMedianvärdeHögstaLägstaAHRQ snitt 2007

I10 En icke straff- och skuldbeläggande kultur  Personalen upplever att deras misstag läggs dem till last  När en avvikelse rapporteras känns det som att det är personen som utpekas istället för problemet  Personalen oroar sig för att de misstag de gjort sparas i personalakten SnittvärdeMedianvärdeHögstaLägstaAHRQ snitt 2007

I11 Arbetsbelastning och personaltäthet  Vi har tillräckligt med personal för att klara arbetsbelastningen  Personalens arbetspass (planerad + eventuell övertid) på den här vårdenheten är längre än vad som är bra för vården av patienterna  Vi använder personal från bemanningsföretag/tillfällig personal mer än vad som är bra för vården av patienterna  Vi arbetar under mycket hård press och försöker utföra alltför mycket, alltför snabbt SnittvärdeMedianvärdeHögstaLägstaAHRQ snitt 2007

I13 Samarbete mellan vårdenheterna  Det råder ett gott samarbete mellan de vårdenheter som behöver arbeta tillsammans  Vårdenheterna samarbetar bra för att ge patienterna den bästa vården  Vårdenheterna inom sjukhuset eller motsvarande kan inte samverka på ett bra sätt  Det är ofta otryggt att arbeta tillsammans med personal från andra vårdenheter SnittvärdeMedianvärdeHögstaLägstaAHRQ snitt 2007 Coordination

I14 Överlämningar och överföringar av patienter och information  Skiftbyten är problematiska för patienterna på den här vårdenheten  Viktig information om vården av patienterna går ofta förlorad mellan arbetspass/skiftbyten t.ex. mellan kväll/natt  Problem uppstår ofta vid informationsutbytet mellan vårdenheter  Saker och ting "faller mellan stolarna" då patienter överförs från en vårdenhet till en annan SnittvärdeMedianvärdeHögstaLägstaAHRQ snitt 2007 Coordination