Typ 2 diabetes orsaker, förekomst och behandling Claes-Göran Östenson Kliniken för endokrinologi och diabetologi Karolinska sjukhuset

Diabetes mellitus Typ 1 diabetes (förr barn- och ungdomsdiabetes) Typ 2 diabetes (förr åldersdiabetes) Speciella typer (MODY, MIDD) “Sekundär” diabetes (t ex på grund av kronisk inflammation i bukspottkörteln, vissa läkemedel) Graviditetsdiabetes (förebådar vanligen typ 2)

Definition av typ 2 diabetes Typ 2 diabetes kännetecknas av: Kronisk hyperglykemi (högt blodglukos) med rubbningar i ämnesomsättningen av kolhydrat, fett och protein Defekt insulinfrisättning (från -cellen), minskad insulineffekt (insulinresistens) eller båda Type 2 diabetes describes a metabolic disorder of multiple etiology, characterized by chronic hyperglycemia with disturbances of carbohydrate, fat and protein metabolism resulting from defects in insulin secretion (-cell dysfunction), insulin action (insulin resistance) or both. The effects of diabetes include long-term damage, dysfunction and failure of various organs. Often symptoms are not severe, or may be absent, and consequently hyperglycemia sufficient to cause pathological and functional changes may be present for a long time before the diagnosis is made. Patients with type 2 diabetes are at increased risk of cardiovascular (CV), peripheral vascular and cerebrovascular disease. Definition, Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus and its complications. Department of Noncommunicable Disease Surveillance, World Health Organization, Geneva 1999.

Ökande förekomst av diabetes Europa 1 48 million (8) 2 59 million (9) Nordamerika 1 23 million (8) 2 36 million (10) Sydostasien 1 39 million (5.5) 2 82 million (7.5) Mellersta östern 1 19 million (7) 2 39 million (8) Afrika 1 7 million (2.5) 2 15 million (3) Australien/Pacific 1 43 million (3) 2 76 million (4) Sydamerika 1 14 million (5.5) 2 26 million (7) Totalt 1 194 million (5) 2 333 million (6) 1: Prevalence in 2003 (%) 2: Prevalence in 2025 (%) IDF Diabetes Atlas. www.eatlas.idf.org.

Prevalence of type 2 diabetes in Sweden Scherstén B. Epidemiologi vid typ 2-diabetes och möjligheter till prevention. I: Diabetes (Agardh, Berne, Östman, red) 3. uppl, Liber 2005; sid 68-76; Eliasson M et al. Diabetic Med 2002; 19:874-880; Stockholms Diabetespreventiva program, 2006.

Typ 2 diabetes i Sverige Förekomst hos 4-5% av befolkningen ökar med åldern (ca 20% av 80-åringar) Fler män än kvinnor före 50-årsåldern Allt yngre åldrar? En oupptäckt diabetiker på 2 kända

Typ 2 diabetes: en progressiv sjukdom Normal IGT Typ 2 diabetes 10–15 år Insulin- känslighet Minskad insulin- känslighet (Insulinresistens) Insulin sekretion Hyperinsulinemi, sedan b-cellsvikt This slide shows the temporal relationship between insulin resistance, insulin secretion and the development of diabetes. In the early stages, as insulin sensitivity falls, there is a compensatory increase in insulin secretion and the individual remains normoglycemic. In the long term, as the -cells begin to fail, insulin secretion falls and abnormal glucose tolerance and hyperglycemia become apparent until frank type 2 diabetes develops. International Diabetes Center (IDC), Minneapolis, Minnesota. Post-prandiellt glukos Nedsatt glukostolerans Faste- glucose Hyperglykemi

Riskfaktorer ”Prediabetes” Normal glukos- Fullt utvecklad Nedsatt Övervikt Fet, fiber- fattig mat Rökning Brist på motion Låg födelse- vikt Stress Normal glukos- tolerans ”Prediabetes” Nedsatt glukostolerans Fullt utvecklad typ 2 diabetes Arvsanlag

Psychological distress predicts type 2 diabetes 10 years later in men Six questions were asked about insomnia, apathy, anxiety, depression, fatigue and back/shoulder pain during the last twelve months Four answering alternatives were given ranging from ”never” to ”frequently” A summed index was created and divided into groups ”low, middle and high” where the lowest group was considered unexposed to psychological distress The single questions were also analysed

Depressive symptoms and risk of type 2 diabetes in men Psychological distress groups represent quartiles where the middle group refers to the two median quartiles. Data adjusted for age (35-42, 43-49 and 50-56 years), body mass index (≤24.9, 25–29.9 and ≥30.0 kg/m²), family history of diabetes (no/yes), smoking (never, former and current), physical activity (regular, moderate and sedentary) and socio-economic position (high, middle and low)

Depressive symptoms and risk of type 2 diabetes in women Psychological distress groups represent quartiles where the middle group refers to the two median quartiles. Data adjusted for age (35-42, 43-49 and 50-56 years), body mass index (≤24.9, 25–29.9 and ≥30.0 kg/m²), family history of diabetes (no/yes), smoking (never, former and current), physical activity (regular, moderate and sedentary) and socio-economic position (high, middle and low)

Risken för typ 2 diabetes ökar vid typ 2 diabetes i släkten vid övervikt och med lång duration av övervikt vid samverkan mellan diabetes i släkten och övervikt respektive fysisk inaktivitet vid låg födelsevikt

Risken för typ 2 diabetes ökar av tobaksbruk (cigaretter och snus) av högt alkoholintag (men påverkas ej eller minskas av måttligt bruk) av psykosociala stressfaktorer (kvinnor)

Risken för typ2 diabetes och nedsatt glukostolerans minskas av Regelbunden fysisk aktivitet viktminskning måttlig vinkonsumtion kaffekonsumtion vissa farmaka (metformin, akarbos, glitazoner)

Behandling Lämplig mat Motion/fysisk aktivitet Tabletter Insulininjektioner Kombination tabletter och insulin

Hur verkar olika tabletter för diabetesbehandling? Hjärna Kolhydrater Magsäck Tunntarm -glukosidashämmare GLP-1 inj./ DPP4-inhib. I Glukos Sulfonylurea och meglitinider G I Fettväv I G Insulin G G I Glitazoner? Bukspott- körtel I G G I G I Glitazoner G Different anti-diabetic agents target distinct sites as part of their primary mechanism of action in reducing hyperglycemia. Sulfonylureas (e.g. glyburide) and meglitinides (e.g. repaglinide) stimulate insulin release from the pancreas. Biguanides (e.g. metformin) mainly suppress hepatic glucose output. -glucosidase inhibitors (e.g. acarbose) delay digestion and absorption of carbohydrates in the gastrointestinal tract. Thiazolidinediones (e.g. rosiglitazone) decrease insulin resistance in adipose tissue, skeletal muscle and liver. In addition, these agents may have a beneficial effect on -cell function. Kobayashi M. Diabetes Obes Metab 1999; 1 (Suppl 1):S32–S40. G I G I I G Muskel G Lever Biguanider Adapted from Kobayashi M. Diabetes Obes Metab 1999; 1 (Suppl 1):S32–S40.

50% av typ 2 diabetes-patienter har komplikationer när sjukdomen diagnosticeras MIKROVASKULÄRA MAKROVASKULÄRA Retinopati, Grön eller grå starr Stroke Kranskärls-sjukdom Nefropati In the UKPDS, 50% of patients had a complication at diagnosis.1 Neuropathy affects around 70% of those with diabetes at the time of diagnosis, leading to 55,000–60,000 amputations in the USA each year.2 Retinopathy, glaucoma or cataracts occur in around 10% of people after 15 years of diabetes. Blindness affects around 2%.2 Nephropathy is the leading cause of end-stage renal disease.2 Coronary heart disease (CHD) affects 7.5–20% of all people with diabetes over 45 years of age in the USA. The risk of CHD is two to four times higher than for those without diabetes.2 Cerebrovascular disease: the risk of stroke is two to four times higher in people with diabetes. 15% of people with type 2 diabetes die from stroke.2 The risk of peripheral vascular disease is four to eight times higher in people with type 2 diabetes.2 1. UK Prospective Diabetes Study Group. UKPDS 33. Lancet 1998; 352:837–853. 2. World Health Organization/International Diabetes Federation. The economics of diabetes and diabetes care: a report of the Diabetes Health Economics Study Group. 1999 (WHO). Perifer kärlsjukdom Neuropati 1UK Prospective Diabetes Study Group. UKPDS 33. Lancet 1998; 352:837–853.

Sena komplikationer Exempel på åtgärder som minskar risken för sena komplikationer: God kontroll av blodglukosnivån blodfetterna blodtrycket Inget tobaksbruk Speciella åtgärder, t ex laserbehandling vid ögonpåverkan.

Stora kostnader Typ 2 diabetes i Sverige 1998 direkta sjukvårdskostnader årligen ca 7 miljarder kronor (5% av budget) All diabetesvård 1990-talet ca 11 miljarder Största delen pga komplikationer fotsår, dialys (600tkr/år) etc Indirekta kostnader också stor del

Typ 2 diabetes: ett växande problem En allvarlig, kronisk sjukdom Svarar för 90% of diabetesfall i världen Kan leda till allvarliga komplikationer i olika organ samt i hjärtkärlsystemet Karaktäriseras av två avgörande defekter: Insulinresistens (försämrad insulineffekt) Minskad insulinfrisättning från -cellerna Leder till avsevärda kostnader för individ och samhälle