Hälso- och sjukvårdsavdelningen/Område patientsäkerhet Erfarenhetsutbytesdag Patientsäkerhetskultur 4 november 2014 Helene Forsberg, utvecklingsledare

Välkomna! Hälso- och sjukvårdsavdelningen/Område patientsäkerhet

Regionalt nätverk Patientsäkerhetskultur Susanne GustavssonSkaraborgs sjukhus Åsa AssmundsonSahlgrenska Universitetssjukhuset Patrik AlexanderssonKungälvs sjukhus Graciela CarlssonNU-sjukvården Katherina HanssonSödra Älvsborgs sjukhus Lisa SohlbergFrölunda Specialistsjukhus Marianne GustavssonAlingsås lasarett Ola BlomqvistCapio Lundby sjukhus Lisbeth HillstenCapio Lundby sjukhus Carina SöderlundNärhälsan Else-Marie LjungbergHabilitering & Hälsa VakantAngereds närsjukhus Hälso- och sjukvårdsavdelningen/Område patientsäkerhet

Program 4 november Kaffe och registrering Inledning Claes-Håkan Björklund, regionchefläkare Patientsäkerhetsenheten VGR Patientsäkerhetskulturmätningarna i Västra Götalandsregionen – vilka slutsatser kan vi dra? Helene Forsberg, utvecklingsledare Patientsäkerhetsenheten VGR Johan Frisack, projektledare Institutet för kvalitetsindikatorer 10.10–11.10 Vad hände i Mid Staffordshire och hur kan svensk sjukvård dra lärdomar av det inträffade? Hans Rutberg, adjungerad professor Linköpings Universitet 11.10–12.00Rundabords-diskussioner 12.00–13.00 Lunch 13.00–13.20 Avvikelser - rapportering, utredning, analys, återkoppling. Vad kan vi förbättra? Thomas Brezicka, medicinsk rådgivare Patientsäkerhetsenheten VGR 13.20–14.30 Goda exempel från Västra Götalandsregionen Närhälsan Karin Rignér, chefläkare Södra Älvsborgs sjukhus Katherina Hansson, verksamhetsutvecklare, Veronica Aldenbrand, verksamhetscontroller, Cecilia Hallenbert, sjuksköterska 14.30–15.00 Kaffe 15.00–15.40 Rundabords-diskussioner 15.40–16.00 Uppsummering, avslutning Helene Forsberg och Maria Magyar, utvecklingsledare Patientsäkerhetsenheten, VGR Hälso- och sjukvårdsavdelningen/Område patientsäkerhet

Syftet med dagen Få inspiration från föreläsare och varandra i hur vi främjar en god patientsäkerhetskultur Utifrån Mid Staffordshireskandalen reflektera över hur vi förhindrar att liknande inträffar i Sverige Dela erfarenheter kring hur vi kan öka benägenheten att rapportera avvikelser. Hälso- och sjukvårdsavdelningen/Område patientsäkerhet

Patientsäkerhetskulturmätningen 2013 års resultat i jämförelse med 2011 Hälso- och sjukvårdsavdelningen/Område patientsäkerhet

Regionalt prioriterade dimensioner Benägenhet att rapportera avvikelser Återföring och kommunikation av avvikelser Hälso- och sjukvårdsavdelningen/Område patientsäkerhet

Avslutningsvis en gång till…! Det är svårt att logga in i avvikelserapporteringssystemet – det är lätt! Det är krångligt att rapportera – det är lätt! Ingen återkoppling ges om vad som händer med rapporten och vad resultatet blev av utredningen – behöver förbättras Det finns ingen tid att rapportera – en realitet som måste bekämpas Det uppfattas inte som positivt att rapportera – en ”ledningsfråga” Rädsla att bli uthängd och att hänga ut – en lednings-och kulturfråga att befrämja systemperspektivet snarare än individperspektivet Uppfattningen att rapporterna inte gör nytta (händelser upprepas) – stämmer delvis och kan förbättras genom fler sammanställningar och analyser som leder till kunskap som används. Hälso- och sjukvårdsavdelningen/Område patientsäkerhet