Reumatiska sjukdomar – vad behöver vi lära oss mer för att förbättra vården? Sofia Ernestam, överläkare Reumatologiska Kliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm sofia.ernestam@karolinska.se

Sjukdomar som leder till störst sjukfrånvaro och högst kostnader Långtidsfrånvaro (> 90 dagar) orsakad av sjukdom 100 Övriga sjukdomar Till exempel cancer, hjärtattack, stroke 80 Psykiska sjukdomar Till exempel depression, stress och spelberoende 60 40 Rörelseorganens sjukdomar Till exempel förslitningsskador och ryggont 20 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 Källa: AFA Rapport 2007; Diagram 12. Procentuell andelsutveckling för de vanligaste diagnoserna för sjukfall som lett till mer än 90 dagars sjukskrivning, aktivitets eller sjukersättning, män+kvinnor. 2

Ledskada vid ledgångsreumatism sedd genom Lennart Nilssons kamera Foto: Lennart Nilsson

Våra företrädare vid sängen Nanna Svartz går rond på Karolinska sjukhuset 1950-80 var vårdtiden för patient med RA vid KS ofta 4-6 veckor med ledvila och utredning av invaliditetsersättning

Om idag .. Forskningen förändrar patienters liv och den kliniska verksamheten Svensk reumatologisk forskning har mycket stora möjligheter att bidra till denna förändring i Sverige och i världen Detta gynnas av gott samarbete mellan forskare/kliniker och patienter och patientförning

Tre traditioner för förändring Hur – via vilka molekylära mekanismer uppstår sjukdomen ? Den molekylära vägen att finna nya läkemedel och andra behandlingar Hur ska vi bäst använda de behandlingar som finns och hur kan dessa utvärderas ? Den kliniska vägen att utvärdera och optimera användningen av läkemedel och andra behandlingar Varför uppkommer sjukdomen ? Den epidemiologiska vägen mot prevention

Tre traditioner för förändring Hur – via vilka molekylära mekanismer uppstår sjukdomen ? Den molekylära vägen att finna nya läkemedel och andra behandlingar Hur ska vi bäst använda de behandlingar som finns och hur kan dessa utvärderas ? Den kliniska vägen att utvärdera och optimera användningen av läkemedel och andra behandlingar Varför uppkommer sjukdomen ? Den epidemiologiska vägen mot prevention

Sjukdomsutveckling vid reumatoid artrit Immunreaktioner utvecklas Destruktiv inflammation Lymfom Hjärt-kärlsjukdom Infektioner Osteoporos Time Gener Omgivning/livsstil Symptom Led-destruktion Subklinisk inflammation RA diagnos

Svenska reumatologiska kvalitetsregister; Information från patienterna samlas och används i hela landet Luleå Skellefteå Umeå Östersund Härnösand Sundsvall Hudiksvall Falun Gävle Västerås Uppsala Karlstad Stockholm Örebro Norrköping Uddevalla Linköping Jönköping Borås Göteborg Växjö Visby Helsingborg Kalmar Lund Malmö

Register för nydebuterad RA Skapande och användande av data i daglig klinisk praktik Register för nydebuterad RA (n=17.000) Anti-Reumatisk Terapi i Sverige ”ARTIS” n=20.000

Brukarmedverkan i forskningen Ett samarbetsprojekt mellan forskare/kliniker och Reumatikerförbundet Patienter medverkar i formulering av forskningsfrågor, värdering av relevans och spridning av resultat Verksamhet med etikseminarier, medverkan från patienter i enskilda forskningsprojekt Bra för samverkan, men också en viktig konkurrensfördel för svensk klinisk forskning

Varför får man RA? En fall-kontroll studie inom kvalitetsregistret för att undersöka omgivningsfaktorer, gener och immunreaktioner som orsakar RA 1995-96 Register för nydebuterad RA Fall-kontroll studie EIRA (EpidemIologisk undersökning av riskfaktorer för RA) (n=3600) Kontroller till EIRA (n=4400) Anti-reumatisk terapi i Sverige ”ARTIS”

EIRA Epidemiological Investigation of Rheumatoid Arthritis Orsaker till insjuknande i reumatoid artrit (RA) Faktorer som påverkar sjukdomsförloppet vid RA Effekter av behandling

EIRA Epidemiologc Investigation of risk factors fo RA Insamling av information: →Frågeformulär: information om miljö/livsstil bland fall o kontroller → Plasma/DNA: genetisk och immunologisk information Studie start – 1996 → Insamling av data pågår fortfarande

Deltagande 94% av tillfrågade fall besvarar formuläret 77% av kontrollerna

EIRA uppföljning Prognos följs via RA registret Vissa förändringar över tiden kan fångas via register exv co-morbiditet Övriga förändringar via enkät EIMS

Omgivning och livsstil Rökning den största risken Stendamm, oljedimmor mm kan samverka med rökning och ge ytterligare risk Fortfarande osäkert med påverkan av diet; kanske lite minskad risk med omega-3 och fet fisk mm Lite minskad risk med måttligt alkoholbruk; men vi vet inte balansen mot skada av alkohol Träning den bäst kända ”nyttiga” livsstilen mot inflammation och funktionsproblem

Prevalence by County (n=58,102) Neovius, Simard & Askling for the ARTIS Study Group, ARD 2011

Prevalence by Education Level and Age (n=39,551) No population statistics on education level for persons ≥75y 16-29y old persons excluded as many may not have completed their education Neovius, Simard & Askling for the ARTIS Study Group, ARD 2011

Individen kan själv påverka sin risk Reumatoid artrit – uppkommer genom en samverkan mellan genetiska faktorer, omgivningsfaktorer och livsstil; Individen kan själv påverka sin risk Data från projektet ”Riskminder” (Henrik Källberg, Lars Alfrdedsson, Johan Acevedo och Andreas Gillberg)

Betydelsen av rökning för risken att drabbas av RA 21 % av all RA-patienter som drabbades av RA i Sverige 1996-2005 skulle förblivit friska om ingen hade rökt 33% av alla patienter med den allvarligare (seropositiva) formen av RA skulle förblivit friska om ingen hade rökt 55% av alla RA-patienter med den vanligaste genetiska riskfaktorn (DRB1 SE) för RA, skulle ha förblivit friska om ingen hade rökt Dessutom - effekten av metotrexat och TNF-blockad är bara hälften så bra hos rökare jämfört med icke-rökare Källberg et al Abstract Eular 2009 och under publicering i Annals Rheum Dis Saevarsdottir et al Abstract ACR 2009 21

Vaccinationer ökar inte risken att få RA Typ av vaccination Fall/kontroll OR (95% CI) Influenza 272/259 1.1 (0.9–1.3) Tetanus 170/179 1.0 (0.8–1.2) Diphtheria 71/70 1.0 (0.7–1.4) Tick-borne encephalitis 91/112 0.8 (0.6–1.1) Hepatitis (A, B, C) 105/124 0.9 (0.7–1.2) Polio 29/31 1.1 (0.6–1.8) Pneumococcus 22/22 1.0 (0.5-1.9) Ingen vaccination (ref) 1269/1367 1.0 EULAR 2010, C Bengtsson

Möjlighet att förebygga ! tid sjukdomsdebut Gener Rökning Led-destruktion RA Ant-citrullin antikroppar