Patientsäkerhetsarbetet på Kirurgiska kliniken US

Slutenvård 2009 Inläggningar3125 Operationer2187 Endoskopier509

Patientsäkerhetsarbete -Synergi -GTT -Dödsfallsanalys -Komplikationsregistrering i Kvillo -MoM -Händelseanalyser

Synergi

Synergi. Anmälda avvikelser Vårdavdelning Öppen vård Sekreterargruppen 4 21 Läkargruppen 96 26

Exempel på åtgärder Överenskommelse med AnOp om rutiner för op.start, kontakt med operatören vid akuta ingrepp Rutiner för remisshantering PM/utbildning för dränage Rutiner för utskrivning av svårt sjuka patienter Utbildning i kateterisering

Exempel på åtgärder Aktualisera rutinerna för ordinationer på op.salen Aktualisera rutiner för ordination i ApoDos Skapa en miljö som präglas av stor noggrannhet Kommunikationsövningar

GTT

Global Trigger Tool Genomgång av slumpvist utvalda journaler med hjälp av ett formulär som innehåller kriterier (triggers) som kan indikera en komplikation eller skada. 20 journaler (vårdtid minst fem dagar) varje månad från vårddatalagret.

Global Trigger Tool * Temporär “skada” som krävt åtgärder (E) * Temporär “skada” som förlängde sjukhusvistelsen (F) * Bidrog till eller orsakade permanent “skada” (G) * Krävde livsuppehållande åtgärder (H) * Bidrog till patientens död (I)

Global Trigger Tool 2009 Granskade journaler 240 Journaler med avvikelse 49 Temporär ”skada” som krävde åtgärd 13 Temporär ”skada” som förlängde sjukhusvistelsen 31 Krävde livsuppehållande åtgärder1 ”Skada” som bidrog till döden 4

Global Trigger Tool K/S 2009 Jan-mars April-dec Inläggningar 13% 23% Operationer 30% 33% 1000 vårddagar 20 20

Global Trigger Tool 2009 Komplikation/Skada” i 20,4 % av 240 vårdtillfällen 638 av 3125 vårdtillfällen under 2009??

Patientsäkerhet Synergi och GTT kompletterar varandra (tillbud, kommunikation, remisshantering, personal, komplikationer)

Dödsfall

Analys av dödsfall dödsfall analyserades (GTT) K/S hos 45 patienter Endast 2 av dessa var rapporterade i Synergi

Analys av dödsfall 2009 Antal avlidna i slutenvård 38 Undvikbara 5 Möjligen undvikbara 5 Icke undvikbara28

Analys av dödsfall Avlidna efter utskrivning 2009 Efter 0-3 månader 121 Efter 4-6 månader januari-september 36

Komplikations- registrering i Kvillo

Adverse events i Kvillo (akut och elektiv inläggning 2009) IVA-vård126 Reoperation 36 Oplanerad återinläggning193 Vård minst 30 dagar 31 Mortalitet 38

Postoperativ mortalitet 0,8 % (1,05-0,45) Leverresektion, ”ileus”, cancer i rektum och sigma, fekal peritonit (2), Whipple, kolecystektomi, ileus, op för navelbråck

Morbiditets- och Mortalitetskonferenser

MoM Varje sektion rapporterar fyra gånger om året för hela läkargruppen. Då analyseras och diskuteras indikationer, komplikationer under operation, postoperativa komplikationer och tänkbara orsaker till att ett kirurgiskt ingrepp inte haft avsedd effekt.

Händelseanalyser

Händelseanalyser Aspiration vid op för ileus Luftembolisering vid ERCP Självmord Komplikation av PEG

Patientsäkerhetsarbete Det övergripande målet är inte att hitta så många fel som möjligt utan att arbeta aktivt för att förbättra vårdkvaliteten

Analys av dödsfall Avlidna efter utskrivning 2009 Månader efter utskr.jan-marsapril-juni

Lex Maria och HSAN Roux-slynga på distala ileum i stället för proximala jejunum. Aspiration vid nedsövning av patient med ileus – ingen sond Missnöje med information – struma Missnöje med handläggning av bröstcancer Ingen åtgärd från HSAN

Global Trigger Tool K/S 2009 Jan-mars April-dec Inläggningar (%) 13 (8/60) 23 (41/180) Operationer (%) 30 (8/27) 33 (41/125) 1000 vårddagar 20 20

Strukturerat patientsäkerhetsarbete påverkar vårdkvaliteten Patricia Hultkrantz Rune Sjödahl FoU-dagen