Dick Larsson Allmänläkare Kristianstadkliniken ”Nya” riktlinjer för diabetesvården Dick Larsson Allmänläkare Kristianstadkliniken 13 nov 2014 Skånsk allmänläkardag i Helsningborg / Dick Larsson

Diagnoskriterier för diagnos av diabetes gällande från 1/1 2014 Skånsk allmänläkardag i Helsningborg / Dick Larsson Diagnoskriterier för diagnos av diabetes gällande från 1/1 2014 Kapillära glukosprover avses Faste p-glukos ≥ 7,0 mmol/l (konfirmerande prov en annan dag fordras) eller 2-timmars p-glukos ≥ 12,2 mmol/l (konfirmerande prov en annan dag fordras) eller Slumpmässigt p-glukos ≥ 12,2 mmol/l vid samtidiga hyperglykemisymptom eller HbA1c ≥ 48 mmol/mol (konfirmerande prov en annan dag fordras) eller HbA1c ≥ 48 mmol/mol samtidigt som faste p-glukos ≥ 7,0 mmol/l och/eller 2-timmars glukos ≥ 12,2 mmol/l Mikael Lilja. DiabetologNytt 2013 Årgång 26 Nr 4: s115-118

Skånsk allmänläkardag i Helsningborg / Dick Larsson Angående användning av HbA1c för diagnos, ur Diabetolognytt 2013 (Med.Dr. Mikael Lilja) Tillstånd då användning av HbA1c för diagnos kan vara potentiellt farligt: Mekanism Exempel på tillstånd Snabbt stigande blodsocker, kort sjukdomsduration Typ 1-diabetes i alla åldrar, graviditet, akut infektion, pankreatit, läkemedelsutlöst hyperglykemi t.ex. vid kortisonbehandling Olika mekanismer och tillstånd där HbA1c-nivån kan påverkas: Mekanism Exempel på tillstånd Förändrad hemoglobinstruktur Hemoglobinopatier Ökad eller minskad erytropoes Anemi (järnbrist, B12-brist), substitution av uttalad anemi, påbörjad erytropoetinbehandling, kronisk leversjukdom Förlängd eller förkortad erytrocytöverlevnad Splenektomi eller splenomegali, reumatoid artrir, vissa läkemedel (exempelvis antiretrovirala för HIV) Tillstånd som påverkar glykosylering av hemoglobin Kronisk njursvikt, uttalad alkoholism Interferering med spektrofoto-metrisk analys Acetaldehyd vid uttalad alkoholism, urea vid njursvikt Skånsk allmänläkardag i Helsningborg / Dick Larsson

Skånsk allmänläkardag i Helsningborg / Dick Larsson Viktigt att hitta ”risk”-individer t.ex. de med nedsatt glukostolerans?! WHO:s expertgrupp skriver (fritt översatt) Riskerna med förhöjt blodsocker är ett kontinuum – det finns ingen nedre tröskel Att kliniskt dela in blodsockernivåer i ”kategorier” såsom prediabetes, IFG och IGT ”misslyckas” med att fånga detta kontinuum och bör fasas ut (!) Vid HbA1c 42-47 mmol/mol har individen en mycket hög risk att utveckla diabetes – dessa personer bör erbjudas prevention Om HbA1c är lägre än 42 mmol/mol kan individen ändå ha en hög risk och kan ha nytta av prevention beroende på andra riskfaktorer för diabetes

Skånsk allmänläkardag i Helsningborg / Dick Larsson ADA/EASD ställningstagande HbA1c-målvärde vid typ2 diabetes kring 45 mmol/mol: Nydebuterad DM (max 5års duration). Yngre-medelålders patient. Ingen känd hjärt/kärl-sjukdom Inga läkemedel med hypoglykemirisk kring 50 mmol/mol: ”Normalfallet” Diabetesduration max 10år Ej äldre patient kring 60 mmol/mol: Äldre patient och/eller lång diabetesduration och/eller förekomst av hjärt/kärl-sjukdom kring 70 mmol/mol: Begränsad förväntad återstående livslängd (5-10år) Ej skydd mot senkomplikationer, endast symtomfrihet Skånsk allmänläkardag i Helsningborg / Dick Larsson

Region Skåne 2014 1 4 3 DPP-4 hämmare: krav minst 5 mmol/mol HbA1c inom 6 mån GLP-1 agonister: krav minst 10 mmol/mol HbA1c och 3% vikt inom 6 mån

Skånsk allmänläkardag i Helsningborg / Dick Larsson ADA/EASD ställningstagande HbA1c-målvärde vid typ2 diabetes kring 45 mmol/mol: Nydebuterad DM (max 5års duration). Yngre-medelålders patient. Ingen känd hjärt/kärl-sjukdom Inga läkemedel med hypoglykemirisk kring 50 mmol/mol: ”Normalfallet” Diabetesduration max 10år Ej äldre patient kring 60 mmol/mol: Äldre patient och/eller lång diabetesduration och/eller förekomst av hjärt/kärl-sjukdom kring 70 mmol/mol: Begränsad förväntad återstående livslängd (5-10år) Ej skydd mot senkomplikationer, endast symtomfrihet Skånsk allmänläkardag i Helsningborg / Dick Larsson

SGLT2-hämning: Ett nytt insulinoberoende angreppssätt för att avlägsna glukosöverskott Forxiga SGLT2- hämmare SGLT2 Glukos SGLT2-hämmare Invokana Proximala tubulus Glukos- filtrering Ökad urinexkretion av överflödig glukos (~70 g/dag, motsvarande 280 kcal/dag*) SGLT2-h hämmar selektivt SGLT2 i renala proximala tubulus *Ökar urinvolymen med endast ~1 ytterligare tömning/dag (~375 mL/dag) i en 12-veckors studie på friska frivilliga och patienter med typ 2-diabetes.4 1. Wright EM. Am J Physiol Renal Physiol 2001;280:F10–18; 2. Lee YJ, et al. Kidney Int Suppl 2007;106:S27–35; 3. Hummel CS, et al. Am J Physiol Cell Physiol 2011;300:C14–21; 4. Forxiga Produktresumé www.fass.se

SGLT2-hämning: klinisk betydelse vid typ 2 diabetes Glukossänkande Minskning av glukotoxicitet1 Uringlukosexkretion minskar allteftersom hyperglykemi minskar, vilket leder till låg risk för hypoglykemi1 Insulinoberoende mekanism2 Förmåga att fungera vid alla sjukdomsstadier Kan kombineras med andra klasser av antihyperglykemiska medel1 Stabil kontroll i kombination med insulin och insulinsekretagoger1 Osmotisk diures Initial viktminskning1 Sänkning av blodtrycket1 Utsöndring av överflödiga kalorier i urinen1,2 Upprätthållen viktminskning1 Motverka viktökning från andra klasser av antihyperglykemiska medel1 Tagen från lista ISN 2008 Glukossänkande Prevention av mikrovaskulär morbiditet1 Minskning av glukotoxicitet2 Uringlukosexkretion minskar allteftersom hyperglykemi minskar, vilket leder till låg risk för hypoglykemi2 Insulinoberoende mekanism3 Förmåga att fungera vid alla sjukdomsstadier Kan kombineras med andra klasser av antihyperglykemiska medel2 Stabil kontroll i kombination med insulin och insulinsekretagoger2 Osmotisk diures Initial viktminskning2 Sänkning av blodtrycket Utsöndring av överflödiga kalorier i urinen2,3 Upprätthållen viktminskning2 Minskning av viktökning från andra klasser av antihyperglykemiska medel2 Referenser: Holman RR, et al. N Engl J Med 2008;359:1577–89. Neumiller JJ. Drugs 2010;70:377–85. Lo MC, et al. Am J Ther 2010 [E-pub före tryck] 2. Neumiller JJ. Drugs 2010;70:377–85; 3. Lo MC, et al. Am J Ther 2010 [E-pub före tryck] 9 9

FORXIGA + metformin: EFFEKT PÅ HbA1c över tid I samma studie upprätthölls minskningar av HbA1c med FORXIGA 10 mg som tillägg till metformin över 102 veckor (-0,78 % med FORXIGA 10 mg mot +0,02 %).1 Data är genomsnittlig förändring från baslinjen efter justering för baslinjevärde. Data efter vid-behovsterapi är exkluderade. Analyser erhölls genom longitudinella upprepade mätanalyser.1 Referens Bailey CJ, et al. Poster 988-P. Poster som presenterades vid 71st Scientific Sessions of the American Diabetes Association, San Diego, Kalifornien, 24–28 juni 2011. FORXIGA + metformin: EFFEKT PÅ HbA1c över tid Placebo + metformin (Genomsnittligt baslinje-HbA1c = 65 mmol/mol) 2 -2 -4 -7 -9 -11 (n = 133) + 0,2 mmol/mol (n=28) (n = 132) - 8,7 mmol/mol skillnad FORXIGA 10 mg + metformin (Genomsnittligt baslinje-HbA1c = 63 mmol/mol) - 8,5 mmol/mol (n=57) 102 8 16 24 37 63 50 76 89 Data är genomsnittlig förändring från baslinjen efter justering för baslinjevärde. Data efter vid-behovsterapi är exkluderade. Analyser erhölls genom longitudinella upprepade mätningar. Bailey CJ et al. BMC Medicine 2013 Skånsk allmänläkardag i Helsningborg / Dick Larsson 10

FORXIGA: Påverkan på kroppsvikten jämfört med sulfonylurea - 2 år* In longer-term trials, when added to metformin, these effects were sustained at 102 weeks (‑5 kg reduction versus glipizide) and ‑3.07 kg reduction versus placebo). Dapagliflozin is not indicated for the management of obesity, and weight change was a secondary, exploratory endpoint in these clinical trials * A d j u s t e d m e a n c h a n g e f r o m b a s e l i n e a n d 9 5 % C I d e r i v e d f r o m A N C O V A u s i n g t h e f u l l a n a l y s i s s e t a n d l a s t o b s e r v a t i o n c a r r i e d f o r w a r d † A d j u s t e d p e r c e n t a n d 9 5 % C I d e r i v e d f r o m l o g i s t i c r e g r e s s i o n a n a l y s i s u s i n g t h e f u l l a n a l y s i s s e t a n d l a s t o b s e r v a t i o n c a r r i e d f o r w a r d FORXIGA: Påverkan på kroppsvikten jämfört med sulfonylurea - 2 år* Förändring i vikt vid 104 veckor (95% CI) +1.36 kg (+0.88, +1.84) –3.70 kg (–4.16, –3.24) 3,0 -5,0 -3,0 0,0 -2,0 -4,0 2,0 1,0 -1,0 GLIP + MET (n=401) DAPA + MET (n=400) Short-term DB treatment period Long-term DB extension period 1 titration maintenace 6 12 18 26 36 42 52 65 76 91 104 Studievecka P-values not available *Forxiga är inte indicerat för viktreduktion. Ref: Nauck MA, et al. ADA 2011:40-LB; Skånsk allmänläkardag i Helsningborg / Dick Larsson Change in total body weight* (kg) 11

Genitala infektioner och urinvägsinfektioner* De flesta genitala infektioner† och urinvägsinfektioner var lindriga till måttliga, svarade på initial standardbehandling, och ledde sällan till avbrott med FORXIGA. Händelser med genital infektion (vulvovaginit, balanit och relaterade genitala infektioner) och urinvägsinfektioner med FORXIGA 10 mg kontra placebo: Pyelonefrit var sällsynt och förekom ungefär lika ofta som i kontrollen. Typ 2-diabetes förknippas med en ökad förekomst av genitala infektioner och urinvägsinfektioner. FORXIGA fungerar genom att eliminera glukosöverskottet genom njurarna och förknippas med en högre förekomst av urinvägsinfektioner och genitala infektioner.1 Genitala infektioner* och urinvägsinfektioner rapporterades oftare för FORXIGA 10 mg än för placebo i en poolad analys av upp till 24 veckor.1 De flesta infektionerna var lindringa till måttliga, svarade på initial standardbehandling, och ledde sällan till avbrytande av FORXIGA-behandling. Infektionerna var mer frekventa hos kvinnor, och det var mer troligt att patienter med en tidigare anamnes fick en recidiverande infektion.1 Pyelonefrit var sällsynt och förekom ungefär lika ofta som i kontrollen.1 *Genital infektion inbegriper 'preferred terms', och anges efter rapporterad frekvens: Vulvovaginal mykotisk infektion, vaginal infektion, balanit, genital infektion, fungal, vulvovaginal candidos, vulvovaginit, balanitis candida, genital candidos, genital infektion, genital infektion hos män, penisinfektion, vulvit, bakteriell vaginit samt vulvaabscess.1 Referenser: FORXIGA™. Produktresumé. Bristol-Myers Squibb/AstraZeneca EEIG, 2012. *I en för-specificerad poolad analys av 12 placebokontrollerade studier; †Genital infektion inbegriper 'preferred terms', och anges efter rapporterad frekvens: Vulvovaginal mykotisk infektion, vaginal infektion, balanit, genital svampinfektion, vulvovaginal candidos, vulvovaginit, balanitis candida, genital candidos, genital infektion, genital infektion hos män, penisinfektion, vulvit, bakteriell vaginit samt vulvaabscess. Ref: Forxiga Produktresumé www.fass.se Skånsk allmänläkardag i Helsningborg / Dick Larsson 12

Vad står i FASS om Forxiga Indikationer Forxiga är avsett för vuxna från 18 år med diabetes mellitus typ 2 för att förbättra glykemisk kontroll som: Monoterapi När behandling med enbart kost och motion inte ger tillräcklig glykemisk kontroll hos patienter för vilka behandling med metformin inte anses lämplig på grund av intolerans. Tilläggsbehandling I kombination med andra glukossänkande läkemedel, inklusive insulin. Forxiga rekommenderas inte för patienter med måttligt till svårt nedsatt njurfunktion Skånsk allmänläkardag i Helsningborg / Dick Larsson

Vad står i FASS om Forxiga Biverkningar: Urinvägsinfektioner rapporterades oftare för dapagliflozin 10 mg jämfört med placebo Candidainfektioner Volymförlust Reaktioner relaterade till volymförlust (inklusive rapporter om dehydrering, hypovolemi eller hypotoni) rapporterades hos 1,1% Dosering 10mg en gång dagligen (Invokana 100-300mg x 1) 98 tablett(er) kalenderförpackning, 1605:50, (F) (16:-/dag) (Invokana 14-19:-/dag) Skånsk allmänläkardag i Helsningborg / Dick Larsson

Skånsk allmänläkardag i Helsningborg / Dick Larsson

Skånsk allmänläkardag i Helsningborg / Dick Larsson Framgångsfaktorer i diabetesvården - En jämförande studie av diabetesvård i primärvård Skånsk allmänläkardag i Helsningborg / Dick Larsson

Skånsk allmänläkardag i Helsningborg / Dick Larsson Sveriges kommuner o landsting Skånsk allmänläkardag i Helsningborg / Dick Larsson

Skånsk allmänläkardag i Helsningborg / Dick Larsson Metformin och graviditet Rad: F22 Tillstånd: Typ 2-diabetes, graviditet Åtgärd: Fortsatt behandling med metformin Prio 5 Rad: F26 Tillstånd: Graviditetsdiabetes Åtgärd: Nyinsättning av metformin Prio 7 Skånsk allmänläkardag i Helsningborg / Dick Larsson