Infektionsproblem på intensiven Bengt Gårdlund, Dpt of Infectious Diseases Huddinge

Nekrotiserande fasciit Initialt antibiotikaval Karolinska: Imipenem (Tienam) 1 g iv vid chock även Gensumycin 4 mg/kg x 1 vid misstanke streptokockinf även Dalacin 600 mgx3 iv

Immunglobuliner

Immunglobuliner RCT av IVIG vs placebo till 653 pat med svår sepsis 1991-95 Resultat: 75% chock, 70% pneumoni Ingen effekt överhuvudtaget. 28 d mort 37.3 placebo 39.3 IVIG Werdan et al, Crit Care Med 2007; 35:2693–2701

Retrospektiv ”kontrollerad” studie av IVIG vid STSS (Kaul et al Clin Inf Dis 1999;28:800) 21 cases & 32 controls APACHE II score 25 IVIG (mediandos 2g/kg), Klindamycin + Pc IVIG ”kontroll” p 7 d överlevn 19/21(90%) 16/32(50%) <0.01 30 d överlevn 14/21(67%) 11/32(34%) 0.02 Men: Mer klindamycin till IVIG: 20/21 vs 17/31 Till stor del historiska kontroller cases -95, contr 92-95

RCT av IVIG vid STSS (Darenberg et al CID 2003;37:333) Klinisk misstanke STSS IVIG kontroll 28 d överlevn 9/10 (90%) 7/11 (64%) Bättre OF-score i behgrp

Ingen plats för immunglobuliner till oselekterad sepsispopulation Tillgängliga data talar för en positiv effekt på överlevnad vid STSS. Data otillräckliga för en stark rekommendation

HBO ? Har en rad biologiska effekter som kan vara positiva Randomiserade studier saknas Retrospektiva kohorter med varierande resultat Visst stöd i djurförsök HBO får inte äventyra prompt kirurgi och adekvat övervakning

Traumaprofylax öppna frakturer Riktas mot S aureus och beta-streptokocker

212 pat med ISS > 20 och bakteriekolonisering 97 infekterade pat fick 5529 antibiotikadygnsdoser 115 pat utan infektion fick 1725 antibiotikadygnsdoser Antibiotikakostnad $ 1.623.818 Am J Surg 1994;168:288

Inget stöd för antibiotikaprofylax i mer än 24 tim vid trauma. Leder bara till sekundära nosokomiala infektioner med besvärliga bakterier

Riskfaktorer för svampsepsis på IVA Stor bukkirurgi speciellt om det förelegat anastomosinsufficiens eller reoperation Nekrotiserande pankreatit speciellt postop Akut eller kronisk njursvikt med dialysbehov Antibiotika (ju fler sorter och ju längre behandlingstid, desto högre risk) CVK, högre risk vid flerlumen Tid på intensiven > 1 vecka Neutropeni Kolonisering med Candida från minst en lokal. (luftvägar, svalg, urin, faeces, instick, drän, sår mm). Högt neg prediktivt värde.

Rekommendationer Läkemedelsverket Workshop 25-26/1 2005 Profylax med flukonazol kan övervägas till högriskpatienter, tex återkommande episoder av tarmläckage http://www.lakemedelsverket.se/Tpl/RecommendationsPage____2653.aspx

Profylaxrekommendation Karolinska: Högriskpatient med flera av ovanstående riskfaktorer bör om de samtidigt är koloniserade med Candida ges profylax/preemptive behandling. Om pat är koloniserad med känslig Candidaart ges Fluconazol 400 mg/d. Intensivvård < 1 v eller negativa koloniseringsodlingar – ingen beh.

Kateterrelaterad sepsis, Odlingsdiagnostik Blododling Kvantitativ blododling från CVK och perifert Tid till positiv CVK-blododling vs perifer odling Med katetern kvar odling insticksställe odling med borste Uttagen kateter byte över ledare - odla semikvantitativ odling >15 cfu kvantitativ odling >1000 cfu/ml

Kateterrelaterad sepsis, Odlingsdiagnostik