Blödning I samband med partus

Orsaker till blödning Placenta Traumatiska skador Atoni ablatio previa Traumatiska skador Atoni Blödningsrubbning Medfödd förvärvad

                                                                                                             CEMD 2000-02

Bakgrund Graviditetsförändringar Uterus Ökad blodvolym Genomblödning 20 % av CO 500 ml/min Kärlanatomi

Vid förlossningen Den gravida är väl förberedd för blödning 1-2 liters blödning kräver oftast ej transfusion Hypotension är ett sent symtom – risk undervärdera blödningens storlek Ta vara på tiden

Multidisciplinärt omhändertagande Bygger på Kommunikation Erfarenhet Be om hjälp! Struktur Finns rutiner?

Multidisciplinärt omhändertagande Obstetriker Vad skall göras Diagnos Terapi Var skall det göras? Anestesiolog Vätskebehandling Blodersättning Förflytta Patienten? Söva? Opsal?

Obstetrikerns roll att förutse Risk för blödning vid förlosningen Flerbörd Stora barn Traumatisk vaginalförlossning Värksvaghet Patienter med obesitas Äldre patient (ej mångföderskor)

Obstetrikerns roll Undersöka Diagnostisera Besluta om åtgärd Operation? Uterotonica?

Oxytocin Liten ADH-effekt Halveringstid – effektduration 10 minuter Snabb infusion ger kärldilatation 0,1 U/kg till gravida 30 % sänkning av MAP 50% sänkning av SVR 5 och 10 U gav PAP höjning EKG-förändringar

Oxytocin Sectio i spinalanestesi . 80 120 100 60 140 180 160 40 5 units Syntocinon mmHg Why mothers die 1997-1999

CEMD Anestesiologen har ansvar för att droger ges i rätt dos, på rätt sätt, rätt hastighet Oxytocin Kan orsaka fatal hypotension speciellt vid ”cardiovascular compromise” Skall ges långsamt Aldrig mer än 5 U

Prostinfenem Prostaglandin F2 alfa Ökar C O Höjer MAP och PAP PVR höjning Risk bronkospasm Störd ventilation/perfusionskvot och hypoxi

Methergin Metylergometrin Vid intravenös administrering Snabb uteruskontraktion Höjer PAP Risk hypertension coronarkärlskontraktion

Anestesiolog Vätsketerapi I v access Kristalloider och kolloider initialt Som ovan med tillägg av blodprodukter Blodprover artärnål koagulationsexpert

Anestesiologens val Skall patienten opereras? Anestesival? Generell anestesi att föredra? Preparatval? Ketalar, RSI Inhalationsanestestika undviks

Snabbhet Minskad blodförlust Minskad risk för koagulopati Minskat transfusionsbehov

Vid större transfusioner Trombocytopeni Faktorbrist V, VIII, XI Ca brist Rekomendationer 400 ml FFP/4 ERC Trc från 4-6 givare/10 ERC

ASA:s algoritm för blodersättning ERC Hb under 60 (ev 60-100) FFF Vid blödning motsvarande en blodvolym (förhöjda INR och APTT) Trombocytkoncentrat vid tpk under 50 Kryoprecipitat vid massiv blödning (vid fibrinogen mindre än 0,8-1)

Blödning underhåller blödning Spädning Hypotermi Konsumtion Trombocytopati Fibrinolys Primär sekundär DIC

För hemostas krävs APTT, s normal PK, INR < 1.6 Trombocytantal, x 109/L > 50 Fibrinogen, g/L > 1.0 D-dimer, mg/L < 8.0 Antitrombin, IU/L >0.80

Finns alternativ? Interventionsradiologi Tamponad? Hur skapas möjligheten? Tamponad? Hur gör man?

Chock-byxan (MAST)

Military pneumatic Anti-Shock Trousers Blodtrycksmanchett över bål och båda benen Stoppar all blödning nedom njurartärerna Ger venfyllnad i övre kroppshalvan genom att omfördela volym Ger tid för korrektion och substitution Interventionsradiologi möjlig

Ballongen

CEMD rekommenderar Multidisciplinärt protokoll för behandling av massiv blödning skall finnas Uppdateras regelbundet Tränas Life-support träning Kvinnor med risk för blödning skall förlösas på ”consultant unit”

CEMD rek för riskpatienter I.v. access minst 2 grova nålar 4 enheter blod skall finnas CVK preop eller vb Obstetriker överväg Intervention av radiolog Iliaca ligering Lynch suturer hysterectomi

Sammanfattande synpunkter från riksstämmesymposium Multidisciplinärt omhändertagande! Utnyttja the ”golden hour”! Operationssal värd namnet! Korrekt utrustning! Aortakompression vid transport/förberedelser! Optimalt utnyttjande av myometriestimulerande medel!