Alfa2-agonister i intensivvård Lars Berggren IVA Universitetssjukhuset Örebro

Traditionella sederingsmål Analgesi Anxiolys Amnesi Sömnreglering Underlätta ventilatorbehandling Minskad syrgaskonsumtion ”Lugn, smärtfri, samarbetsvillig patient med normal dygnsrytm”

Verkligheten? Medvetslös patient som inte vaknar efter långvarig respiratorbehandling och går på skall-CT som är blank eller orolig, agiterad patient som inte är kommunikabel men med respiratorinställning som medger extubation

Rekommenderad sedering SCCM:s guidelines: - Midazolam eller propofol för kort sedering - Lorazepam för mer långvarig sedering - Haloperidol för delirium och agitation (CCM 2001)

Hur gör vi? Sederingsmedel: Propofol (55 %) Midazolam (38 %) Diazepam (<5 %) Pentotal (<5 %) Lorazepam (<5 %) (Acta Anaesth Scand 2004)

Hur gör vi? Analgetika: Fentanyl (38 %) Ketobemidon (25 %) Morfin (19 %) Oxycodon (<10 %) Clonidin (<5 %) Alfentanil (<5 %) (Acta Anaesth Scand 2004)

Åtgärder för att förkorta sedering Skrivna riktlinjer (används av 41 %) Dagliga avbrott av sederingsinfusioner (används av 15 %) Användning av sederingsskalor, 4 olika (används av 53 %) Urträningsprotokoll (används av 15 %) (Acta Anaesthesiol Scand 2004) Kontinuerlig infusion ger längre respiratortid (används av 93%) (Chest 1998)

IVA-delirium definition CAM-ICU: Akut insättande eller fluktuerande psykiskt status Störd koncentration Oorganiserade tankar Förändrad vakenhetsnivå

IVA-delirium Hög frekvens (60-80 %) Ofta odiagnosticerat som del i multipel organsvikt trots prognostiskt betydelsefullt Mortalitet hög (34 % jämfört med 15 % hos icke delirium), längre IVA- och sjukhusvistelse Kräver mer sedering (lorazepam) Högre frekvens av kognitiv påverkan vid utskrivning (55 % jämfört med 27%) Hypoaktivt delirium i 50 % av diagnosticerade (JAMA 2004)

Riskfaktorer Preexisterande kognitiv påverkan Hög ålder Användning av psykofarmaka (anticholinerga?) Smärta Sepsis Anemi Sömndeprivation Immobilisering Hypotension/hypertension Hjärtsvikt Missbruk

Behandling Mot den utlösande faktorn… Motverka hypoxemi Behandla sepsis och infektion Minska användning av sedativa? Farmakologisk intervention: Haloperidol Clonidin? Fysostigmin?

Är det dags för paradigmskifte? Användning av andra sederingsmedel Isofluran Dexmedetomidin (clonidin) Remifentanil Andra sederingsmål Patientrelaterade mål. Subjektiv upplevelse (jfr smärtbehandling), frekv delirium, PTSD Effekter på ICU-delirium. Specifik behandling möjlig? Uppföljning av IVA-patienter Värdering av sederingseffekter, djup och preparat, på PTSD Psykiska långtidseffekter

Alfa2-agonister ”Sedation without cognitive impairment” Aktivering av postsynaptiska alfa2-receptorer i CNS (locus ceruleus) leder till: Sedering Bradycardi Hypotension Mekanismen för sedering är okänd

Tillgängliga substanser Clonidin (Catapresan) användning inom intensivvård dåligt dokumenterad. Används dock relativt mycket ”off label” Dokumentationen avsevärt bättre för behandling av opioidabstinens (FASS). Profylax av AWS (Anesth Analg 2004) Dosering ad hoc 0.1-2-4ug/kg/h Administration med kontinuerlig infusion inte nödvändigt. T½ =8.5 tim

Dexmedetomidin ”Bedövningsmedel” för djur. Ca 40 ggr mer selektivt än clonidin och ca 8 ggr så potent Ingen tillvänjning, abstinens eller ackumulation Minskad kognitiv påverkan. Endast vid högre doser Mindre risk för cirkulatoriska bieffekter Antidot finns (Atipamezol) men inte tillgänglig

Dokumenterade effekter Dexmedetomidin vs control (RCT n=401) Morfinsparande effekt (50-75 %) Sedering av ”speciell” typ. Mer kooperabel Obetydlig eller ingen respiratorisk påverkan (andningsfrekvens, saturation, urträning eller respirator tid) Subjektivt upplevde färre patienter smärta, störande ljud, tub, minnen av personal och mer amnesi (J Int Care Med 2003)

Patientperspektiv Påverkar sederingsmedlet patientupplevelsen? Ingen skillnad mellan dexmedetomidin och propofol för korttidssedering efter ACB trots: - Kortare intubationstid - Djupare sedering (CCM 2005)

Subjektiv upplevelse Ingen skillnad i amnesifrekvens Patientskattad sömn. Propofol bättre Dex-patienter upplevde sämre komfort och större smärta

Kan alfa2-agonister påverka sömnmönster? Rubbat sömnmönster är ett påtagligt IVA-problem. Sömndeprivering en patogenetisk faktor vid IVA-delirium. Sederingen ”liknar” naturlig NREM sömn kliniskt, neurobiologiskt och neurofysiologiskt (Anestesiology 2003) Cerebrala blodflödesmätningar visar ingen skillnad mot naturlig sömn (Neuroimage 2004)

Miljöns betydelse Ljud- och ljussanering Sömnbefrämjande åtgärder: Ostörda sömn- och viloperioder Sömnmedicinering?

Clonidin och abstinens Inregistrerat för behandling av opioidabstinens (FASS) God förebyggande effekt. 12/15 utvecklade AWS efter diazepam profylax jämfört med 1/12 efter clonidin po (Anest Analg 2004) God terapeutisk effekt vid utvecklat AWS (JAMA 1997)

Problemet! Dexmedetomidin är inte inregistrerat och licens beviljas inte! Duger clonidin?

Slutsatser Alfa2-agonister är viktiga adjuvans vid smärtlindring och sedering av IVA-patienter Clonidin är den enda tillgängliga substansen idag Dokumenterad effekt vid AWS Oklart om det påverkar subjektiva patientupplevelser och utveckling av delirium