Urinvägsinfektioner Vårdprogram för urinvägsinfektioner hos vuxna Svenska infektionsläkarföreningen

Ökad antibiotikaresistens Hur agera? Öka antalet odlingar- alltid vid ”komplicerad” urinvägsinfektion Avstå eller avvakta med antibiotikabehandling

Resistensmönster hos KAD-bärare i äldreboende jämfört med alla urinodlingar i länet Resistens mot Ciprofloxacin 16.9% vs 7.9% Resistens mot Trim-Sulfa 39% vs 24.8% (V. Götaland, 2011)

När urinodla? Okomplicerad – komplicerad urinvägsinfektion? Kvinna-man Icke gravid - gravid Icke symtomgivande - symtomgivande Nedre - övre Ytlig - djup Ej KAD - KAD Samhällsförvärvad - sjukhusförvärvad Utlandsvistelse Terapisvikt (Misstanke om STD)

Asymtomatisk (eller lågsymtomatisk) bakteriuri Behandling minskar inte benägenhet för bakteriuri Vid behandling ökar risken för symtomgivande bakteriuri och förekomst av resistenta bakterier Behandling endast vid graviditet och i samband med urologiska operationer

Förekomst av asymtomatisk bakteriuri Kvinnor 20-50 år 1-5% Gravida kvinnor 1-2% Kvinnor > 16 år med diabetes 8-14% Kvinnor > 80 år Ej institution 22% Institution 47% Män Ej institution 9% Institution 30% KAD-bärare 100%

Är det lätt att ställa diagnosen symtomgivande UVI? Hos en patient i äldreboende med: Feber Avsaknad av lokala symtom Ej KAD Positiv urinodling Hur stor andel har UVI som orsak till febern? SVAR: < 10%

Cystit hos kvinnor Differentialdiagnoser Uretrit vid STD Vulvovaginit Icke-infektiösa orsaker (östrogenbrist, avkylning/uretrit, överdriven underlivshygien) 3-5 dagars behandling Nitrofurantoin eller pivmecillinam Ej kinoloner!

Distala infektioner hos kvinnor Överväg utredning om > 3 distala infektioner /år , förutsatt att antibiotikavalet baseras på odling och kontrollodling skett Hur starta utredningen? Utred blåstömning Kvarstår samma bakteriestam? Överväg utredning av övre urinvägar Reinfektionsprofylax kan övervägas Tidig egenbehandling

Febril UVI/pyelonefrit hos kvinnor Samhällsförvärvad? Vårdrelaterad? Behov av sjukhusvård? Misstanke om avflödeshinder/blåstömningsrubbning? Överväg utredning av övre urinvägar

Infektioner hos yngre män Uretrit Epididymit Överväg Chlamydiainfektion. Anmälningsplikt!! Akut cystit Nitrofuradantin eller pivmecillinam i 7 dgr Sk prostatit Förstagångsinsjuknande- överväg Chlamydia, möjligen antibiotika

Infektioner hos äldre män Sk prostatit Avstå från antibiotika!! Ev utredning Cystit Nitrofuradantin eller pivmecillinam i 7 dgr Febril UVI Epididymit Ofta pga blåstömningsrubbning Coligruppens bakterier Ofta indikation för KAD under det initiala behandlingsskedet Antibiotika med vävnadskoncentration, ofta iv administration KAD-relaterad infektion

Hematuri är inte ett typiskt symtom vid infektion Med ökande ålder ökande risk för malignitet Stor andel äldre har asymtomatisk bakteriuri

Sk prostatit (I) Vanligt , prevalens ca 10% Kombination av symtom smärta miktionssymtom sexuell dysfunktion påverkat allmäntillstånd, livskvalitet

OBS Hematuri är inte ett symtom som är synonymt med infektion! Äldre patienter har högre risk att ha malignitet Äldre patienter har relativt ofta positiv urinsticka, dvs ABU

Sk prostatit (II) Kronisk, ej bakteriell Asymtomatisk inflammatorisk bäckenbottenspänning Asymtomatisk inflammatorisk (Akut bakteriell) (Kronisk bakteriell)

Kateterassocierade infektioner Febril UVI ca 1 gång per 100 kateterdygn Ofta relaterat till kateterbyte eller stopp i katetern Kan minskas vid god katetervård, välutbildade medarbetare

Vid KAD 3-10% bakteriuri tillkommer per dag 1-2% risk för bakteriuri vid enstaka tappning Bakterier invaderar via lumen eller längs med katetern. Akut sjuka eller kroniskt sjuka, dvs patienter med nedsatt infektionsförsvar får KAD Slemhinneskada vid katetersättning eller av katetern

KAD i särskilt boende Långvård, äldreboende Indikation (Skaraborg): 1987 nationell översikt: 17-69% hade KAD 2004, 2007 Skaraborg: 8% (17% män) hade KAD Beh tid: män 30 mån, kvinnor 17 mån Indikation (Skaraborg): Resurin, urinretention, avflödeshinder (70%); inkontinens (9% kvinnor, 4% män)

Går det att minska kateteranvändningen ? Målvärde i särskilda boenden? Stockholm 1985- 10.5% av männen, < 5% finns rapporterade från vissa institutioner Skärpt indikation Urinretention där operation ej är möjlig Ompröva indikationen regelbundet (60% fick KAD innan de kom till boendet, ibland okänd indikation!)

Hur använda antibiotika till patienter med KAD? Aldrig profylaktisk antibiotikabehandling! Undvik antibiotikabehandling vid mindre allvarliga besvär Aggressivare utredning, diagnostik och behandling vid potentiellt allvarliga symtom

Vad är asymtomatisk (eller lågsymtomatisk bakteriuri) och vad är djup (=allvarlig) infektion hos KAD-bärare Efter 7 dagar har 10-40% bakteriuri, efter 4 veckor 100% Ofta flera stammar Ofta resistenta bakterier Växer i biofilmskikt på kateterytan-nås ej av antibiotika Ibland stenbildning i blåsan eller på katetern

Enbart dessa symptom är ej indikation för antibiotikabehandling! Lokala besvär vid KAD Trängning, ev med läckage vid sidan av katetern Smärta över blåsan Sveda, obehag från urinröret Flytning vid sida av katetern Obehaglig lukt Hematuri Kateterstopp Enbart dessa symptom är ej indikation för antibiotikabehandling!

Antibiotikabehandling vid KAD All feber orsakas inte av KAD, trots att urinodlingen är positiv Bättre diagnostik Avvakta och gör ny bedömning Vid sannolik djup infektion: Kontrollera kateterfunktionen! välj tillräckligt potent antibiotikum, antibiotika skall ha vävnadskoncentration KAD-patienter bär ofta på resistenta bakterier, odla alltid innan behandlingsstart - stor risk för resistens mot Ciproxin, resp Trim-Sulfa! Ompröva diagnos och behandling

Feber med sannolikt ursprung i urinvägarna Feber med tydliga symtom från urinvägarna (ömhet över njure, tecken på epididymit) Febertopp i anslutning till KAD-byte, manipulation av KAD, stopp i KAD, andra tecken på bristande KAD-funktion

Penis sjukdomar (I) Fimosis Akut balanit Parafimosis Kort frenulum (sällan behandlingskrävande om ej tidigare ruptur; associerat till fimosis) Akut balanit Parafimosis

Fimosis hos barn Avvakta vid icke retraherbar förhud Ballonering vid miktion Vid balanit Sittbad Sköljning under förhuden Sällan antibiotika

Penis sjukdomar (II) Kondylom Peniscancer Balanitis xerotica obliterans

Penis sjukdomar (III) Induratio penis plastica Kongenital peniskurvatur

Penis sjukdomar (IV) Priapism långvarig och smärtsam erektion. Leder obehandlad till fibros av svällkroppsvävnaden. Komplikation till injektionsbehandling mot erektil dysfunktion

Sexuell dysfunktion Män Kvinnor Erektil dysfunktion ca 50% För tidig utlösning ca 40% För sen utlösning ca 5% Kvinnor Orgasmstörning, primär ca 40% Orgasmstörning, sekundär ca 40% Vaginism (slidkramp) ca 10%

Erektil dysfunktion Oförmåga att uppnå erektion som är tillräcklig för att genomföra samlag 40 år 5 % svåra problem 70 år 10 % svåra problem

Erektil dysfunktion Ofta flera samverkande orsaker 1/3 övervägande psykogen bakgrund 1/3 övervägande somatisk bakgrund

Erektil dysfunktion Psykogen bakgrund, exempel Depression Psykos Relation Tidigare sexuella erfarenheter Kulturella-social skäl Orealistisk självbild Somatisk bakgrund, exempel Hjärt-kärlsjukdom (ateroskleros, hypertoni) Diabetes Läkemedel, missbruk rökning Hormonell rubbning Neurologisk sjukdom Kirurgi/skador Lokal sjukdom

Erektil dysfunktion Utredning/Anamnes Ev frågeformulär (IIEF-5) Definiera problemet Duration Plötslig eller smygande debut Konstant/varierande Psykosociala förhållanden Tidigare sjukdomar Medicinering Status Hjärta-kärl Endokrina organ Neurologi Lab Individuellt Remiss Primär erektionssvikt Behandlingsproblem Påtaglig psykogen del Behov av organisk utredning

Erektil dysfunktion, behandling Rådgivning Läkemedel Fosfodiesterashämmare (Sildenafil/Viagra, Cialis, Levitra) Alprostadil (Bondil, Caverject) Psykoterapi Pubisring Vakumerektion Protes

Sildenafil Dosering (50)-100mg vb Kontraindicerat vid behandling med nitroglycerin! 30-(60 min) till effektstart, duration 6-8 tim Ger förstärkt erektion endast vid sexuell stimulering Informera om ovanliga sidoeffekter Huvudvärk Flush Muskelvärk Nästäppa Sura uppstötningar (Blåton i färgseendet)

Sildenafil ofullständig effekt Lust? Relationen? Vad hände vid intaget av sildenafil? Prövat en gång- flera gånger? Kan bidragande orsaker åtgärdas?