Hypertoni Perioperativt omhändertagande Anne Gro Egeberg ANIVA-kliniken USÖ i Sverige Anne g

Hypertoni Klassifikation och incidens Behandlingsindikation Anestesiologisk praxis Anestesiologisk frågeställning Perioperativ risk Evidens Internationelle riktlinjer Perioperativt omhändertagande

Klassifikation av hypertoni Systoliskt Diastoliskt Fördelning Normal < 120 < 80 Pre-hypertoni 120-139 80-89 Steg 1 (lätt) 140-159 90-99 60% Steg 2 (måttlig) 160-179 100-109 30% Steg 3 (svår) 180-209 110-119 10% Steg 4 (mkt svår) >210 >120 1,8 millioner har hypertoni i Sverige SBU-rapport nr 170/1, 2004

Varför behandla hypertoni? BT>140/90 medför 4 X risk för Stroke Iskemisk hjärtsjukdom Kronisk hjärtsvikt Njursvikt ∆BT 10/8 ger 4 års åldrande av artär Idealiskt BT 115/75 Behandlingsmål BT<140/90 20-30 % uppnår detta

Riskfaktorer för perioperativ cardiell komplikation Iskemisk hjärtsjukdom Hjärtsvikt Njursvikt Diabetes Cerebrovaskulär insult Inte HT per se men HT-sequelae!!! Lee et al. Circulation 1999

Anestesiologisk praxis Hypertoni vanligaste medicinska orsak till strykning (1-27%) 5 patientfall skickades till anestesiologer i UK Dix and Howell, BJA 2001 Svarsfrekvens 58% = 500 svar Accepteras för anestesi? Ja eller nej

Anestesiologisk praxis Hypertoni vanligaste medicinska orsak till strykning (1-27%) 5 patientfall skickades till anestesiologer i UK Dix and Howell, BJA 2001 Svarsfrekvens 58% = 500 svar Accepteras för anestesi? Ja eller nej Vad säger du???

Patientfall 1 Operation: Knäplastik 50 årig man, 95 kg, fd. rökare, tidl. frisk BT 165/100 EKG: SR, hypertrofi, neg T V4-6 Prover ua Ja? Nej?

Patientfall 2 Operation: Laminektomi 55 årig man, 98 kg, 20 sig/dg, 5 glas vin/dg, tidl. frisk, inga med BT 180/115, sjunker till 165/105 e vila EKG och prover ua Ja? Nej?

Patientfall 3 Operation: Cholecystektomi 67 årig kvinna, 86 kg, icke rökare, hjärtinfarkt 5 år sedan. Ingen angina men lätt andfådd vid ansträngning. BT 190/105 sjunker till 165/100 EKG Q inferiort, krea 125 Ja? Nej?

Patientfall 4 Operation: Höftplastik 70 år, 50 kg, inga med eller rökning BT 200/85 inga sympt, prov och EKG ua Ja? Nej?

Patientfall 5 Operation: Knäplastik 51 år, fd fotbollsspelare, 91 kg Anamnes på svårbeh HT sedan 2 år, Nifedipin beh, iövr frisk BT 170/110, sjunker till 165/100 Prov och EKG normala Ja? Nej?

Accept för anestesi Britiska anestesiologer Dix and Howell, BrJAnaesth 2001 Patient BT Sympt Accept Knäplastik 50 år 95 kg 165/100 Rökare EKG: Hypertrofi+belastning 26% Laminektomi 55 år, 98 kg 180/115-165/105 Storrökare Alkohol 42% Cholecystectomi 67 år, 86 kg 190/105-165/100 Hjärtinfarkt 5 år sedan, lätt dyspne, EKG Q-våg, krea 125 53% Höftplastik 70 år, 50 kg 200/85 73% 51 år 91 kg 170/110-165/100 HT behandling 76%

Anestesiologens funderingar Patient med insufficient behandlat HT Kan man undvika komplikationer om BT-kontrollen förbättras? Hur ”bra” skall BT behandlas? Cirkulatorisk instabilitet p.g.a. perfekt kontroll? Strykning ger ökad kostnad och ”patient lidande” Perioperativ risk vs ”cost of delay”??? Vilka rekommendationer finns? Vad är det vi mäter?

Finns internationell konsensus? SFAI Svensk kardiologisk förening SBU: Måttligt förhöjt blodtryck (SBU-rapport nr 170/1, 2004) USA (AHA/ACA guidelines: www.aha.org) - Preoperativ behandling av den hjärtsjuke patienten som skall genomgå icke-hjärtkirurgi JNCDET V-VII Joint national comittee on detection, evaluation & treatment of hight blood pressure (GB) Miller´s anesthesia 6:e edition 2005 Hypertension, hypertensive heart disease and perioperative cardiac risk Howell et al. BJA 2004

Preoperativ behandling av hypertension minskar incidencen av perioperativ morbiditet Prys-Roberts and Colleagues 1971 Underlag för klinisk praxis många år Få patienter, dåligt design Många Stadium 3-patienter Ökad kardiovakskulär instabilitet och myokardischemi v/dålig kontrollerad HT Standardiserad anestesiteknik till patienter med obehandlad HT ger stora hemodynamiska konsekvenser

Preoperativ behandling av hypertension minskar risken för postoperative komplik Asiddao and Colleagues 1982 Carotiskirurgi BT >170/95 Normalt BT Postop BT>200/110 52% 35% 17% Neurologisk deficit 23,8% 2,5% 1,5% Man har visat att högt BT preop ger högt BT postop samt ger flera komplikationer Man har inte visat att preop beh. reducerar komplik.frekvens

Modifikation av stressrespons ”kanske det enda som behövs” Motverkar ”plaque-disruption” B-blockare Alfa-2-agonist Regional anestesi Stone JG et al: Anesthesiology 68:495, 1988. Perioperative Ischemia (McSPI) research group Mangano N Engl J Med 335:1713, 1996

Mindre och mindre evidens för att stryka patienter pga hypertoni 989 patients BP 110 – 130 mmHg (studieperiod 9 år) 589 received nifedipine 10 mg inranasally 400 surgery postponed until BP controlled No difference in: Incidence of hypotension/hypertension Brady or tachyarrythmias No neurological/cardiovascular complications Conclusion: Patients with diastolic BP > 110 mmHg and no significant cardiovascular comorbidity can proceed with surgery Weksler et al. JCA 2003

Hypertension, hypertensive heart disease and perioperative cardiac risk Metaanalys 30 artiklar OR 1,3 för hypertension enbart Fokusera på ”end-organ” skada!!! HT stadium 3: ökad risk Lineär relation mellan BTsyst och postoperativ myocard iskemi BTsyst bästa indikator för risk BT syst ökar m/ålder BT dias ökar först, planar sedan ut Howell et al. BJA 2004

Kardiovaskulär instabilitet Dålig BT kontroll ”Alpin” anestesi Hypertensive patienter Större BT-fall än normotensive vid anestesiinduktion Större BT reaktion på noxious stimuli Assosiation mellan ∆BT och komplik Howell et al. BJA 2004

Slutsatser Preoperativt Ej visat att blodtrycksoptimering reducerar perioperativ risk Perioperativ risk ökar lineärt med BT-syst Undersök för sekundär organskada Patientens ev. hypertoni skall behandlas men oftast inte preoperativt Skaffa en uppsättning av BT-referensvärden BT mätning x flera hö+vä, dag + natt

Perioperativ risk v/ hypertoni Systoliskt Diastoliskt Perioperativ risk Normal < 120 < 80 Pre-hypertoni 120-139 80-89 Steg 1 (lätt) 140-159 90-99 Ingen ökad risk Steg 2 (måttlig) 160-179 100-109 Steg 3 (svår) 180-209 110-119 Risk för arytmi och myokardiskemi Beh BT innan op om möjligt särskilt om end-organskada Steg 4 (mkt svår) >210 >120 Svår hypertoni, ”alltid” behandling innan kirurgi

Accept för anestesi UK anestesiologer Patient BT Sympt Accept UKanest Knäplastik 50 år 95 kg 165/100 Rökare EKG: Hypertrofi+belastning 26% Stadium 2 Laminektomi 55 år, 98 kg 165/105 Storrökare Alkohol 42% Cholecystect67 år, 86 kg Hjärtinfarkt 5 år sedan, lätt dyspne, EKG Q-våg, krea 125 53% Höftplastik 70 år, 50 kg 200/85 73% Stadium 3 Knäplastik 51 år 91 kg HT behandling 76%

Slutsatser Peroperativt Perioperative hemodynamiska fluktuationer är vanligare hos obehandlade patienter Hemodynamiska fluktuationer är relaterade till morbiditet. Snabb korrektion och förebyggande av takykardi kan vara det enda som behövs ∆BT < +/-20% Planera innan op vilken terapi som skall användas om BT avviker från målvärdet ∆BT <-20% Ephedrin, Fenylephrine, Vasopressin ∆BT >+20% Betablocker, Alpha-2-agonist, Nitropressid

Läkemedel på Operationsdagen Ja Nej β-blocker X Ca-antagonist ACE/AT-II hämmare Lanacrist Diuretika Statin Aspirin X* * Enbart högrisk patient och efter diskussion med kirurg

Blodtrycksmätning Vad är det vi mäter? Vilken mätning är den korrekta? Noninvasivt Invasasivt Båda mätmetoder har felkällor MAP är ”alltid” korrekt BTläkare>BTssk Flera mätningar över tid innan diagnos och innan anestesi!!

Noninvasiv blodtrycksmätning Oscilleringar mäts (Korotkoffs ljud, K1-4) Onset = BT syst ~K1 Max = MAP ~K3 Δoscillering BTdiast, osäkert ~K4 Fördel Enkelt Tillförlitligt Felkällor Arrytmi BT<50mmHg Nackdel Delay Icke kontinuerligt

Invasivt blodtryk Fördel OBS! Tryckgradient Kontinuerlig mätning Kurvans form Korrekt mätning även vid låga BT*** Provtagning OBS! Tryckgradient A.scleros Chock!! (mät i a.femorialis) Vasoconstriktion Pulsamplitud perifert>centralt

Invasiv blodtrycksmätning Rörelser i trycktransducer-membran Mass-spring system Svängningar vätskepelare Nivå Nollning Δblodtryck

Transducer Nivå~vä kammares vätskeyta!! ~5 cm lägre än sternum Vanligaste fel!! Transducer Nollning mot Patm Drift av nollpunkt Nivå påverkar ej

Blodtryckskurvan MAP förändras inte!! Systemet har en resonansfrekvens, oscilleringar ger en sinuskurva som läggs ovanpå Spec. problem vid BT↑, falskt högt BTsyst MAP förändras inte!!

Sammanfattning HT utgör viss ökad risk för perioperativ myocardiell iskemi (OR 1,3) Förekomst av end-organ skada har mkt större betydelse Hjärta Njure CNS Osäkert om preoperativ behandling av BT minskar perioperativ risk Mät flera blodtryck! Viktigt med perioperativ hemodynamisk stabiliet!!

Sammanfattning forts BT < 180/110 OK Endorganskada kan motivera ytterligare utredning ∆BT<+/-20% BT > 180/110 Preoperativ behandling om tid tillåter Peroperativ behandling: Betablockad, alfa2agonist, Monitorering: 5-avl. EKG, invasivt BT