En chefläkares roll i patientsäkerhetsarbete Jörgen Skov Chefläkare Kiruna & Sunderby sjukhus 1

Individsyn / Systemsyn 2

Individsynen Fel ses som produkten av oberäkneliga mentala processer: glömska, distraktion, ouppmärksamhet, vårdslöshet, etc. Åtgärder riktas främst mot den individ som har gjort misstaget – man namnger, varnar, beskyller, klandrar, fortbildar, skriver nya PM, osv. EFTER DEN HÄR LILLA MINNES- BETAN BLIR NI NOG ALDRIG MER SÅ TRÖTT UNDER TJÄNSTE- TID ATT NI SKRIVER FEL I NÅRA RECEPT, DOKTOR NILSSON! 3

Systemsynen Sjukvårdspersonal är människor. De kommer alla någon gång att göra fel. Det är inte en fråga om moral. Avvikelser har sin grund i latenta risker i systemet. Det är mer sannolikt att de som arbetar i frontlinjen ärver risker i systemet, snarare än orsakar dem. Förebyggande åtgärder syftar till att skapa barriärer för att fånga upp misstag och att undanröja fallgroparna. 4

Att få balans mellan synsätten. Individsynen Systemsynen Klandra Förneka Isolera Inlärd Hjälplöshet Båda extremfallen har brister. 5

System is often responsible for bad quality, but professionals are usually responsible for this system (Richard Grol)

Vårdskador – Sverige 8,6% 5 % 8 % 4 % 17% 7 7

Vårdskador i Sverige 8.6% av vårdtillfällen inom slutenvård är förenad med vårdskada 55% av vårdskadorna läkte under vårdtillfället eller inom en månad efter utskrivning 9% av skadorna medförde bestående men 3% bidrog till dödsfall En vårdskada medförde i genomsnitt sex extra vårddygn

Patientsäkerhet i siffror Vid en engelsk studie 2003 av tio allmänläkar mottagningar upptäcktes 940 avvikelser under en två-veckorsperiod (7,5 % av besöken) 42 % av avvikelserna skedde vid läkemedels- förskrivningar. 30 % var kommunikationsrelaterade (vanligast var att journalanteckningar saknades) 3 % bestod av felaktiga journalanteckningar. 9

Murphy’s law: If an error is possible, someone will make it

Den mänskliga faktorn (som andel av alla misstag) Flygtransporter 65-85 % Flygledning 90 % Fartyg 80-85 % Kemisk industri 80-90 % Kärnkraftverk (USA) 70 % Vägtransporter 85 % Att en människa gör fel, är den största risken i all farlig verksamhet. 11

Misstag och sjukvård I vården har man relativt sent förstått att mänskliga misstag utgör de största hoten mot patientsäkerheten. Misstag inom andra områden (t.ex. flyget) kan orsaka mycket uppenbara katastrofer. Inom sjukvården däremot är det alltid enstaka individer på många olika ställen som drabbas av skador. 12

Trötthet • 24 timmars vakenhet ≈ 1 promille vad avser omdöme och reaktionstid • Kirurger som varit vakna hela natten gjorde 20 % mer fel och arbetade 15 % långsammare är de som sovit en hel natt • Sjuksköterskor som arbetat mer än 13 timmar i sträck gör dubbelt så många fel 13

Hur farlig är sjukvården? 14

Vilka instanser hjälpar till med säkerheten inom hälso- och sjukvård? Patientnämnden Inspektioner 9.1-nr/år Socialstyrelsen Enskilda klagomål 9.2-nr/år Lex Maria 9.3.1-nr/år HSAN Patientförsäkringen (LÖF)

Till Social- styrelsen Vem skall anmäla enligt Lex Maria?   ?     Till Social- styrelsen   Vårdgivaren skall utse den eller de befattningshavare som skall svara för anmälningsskyldigheten. 1 § 17

Sunderby och Kiruna sjukhus HAPARANDA ARJEPLOG GÄLLIVARE JOKKMOKK KIRUNA PAJALA ÖVERTORNEÅ ARVIDSJAUR ÄLVSBYN BODEN PITEÅ LULEÅ ÖVERKALIX KALIX Jörgen Skov Sunderby och Kiruna sjukhus Per Marcusson Gällivare sjukhus Mats Weström Primärvården Tor Svensson Folktandvården Bo Wikström Kalix sjukhus Ulf Carlsson Piteå Älvdals sjukhus

Arbetsuppgifter Delta i och vara stöd i arbetet med risk- och händelseanalyser och vid behov initiera till dessa. Hantera Lex Maria ärenden enligt landstingets Lex Maria process. Delta i och representera landstingets övergripande patientsäkerhets- och förbättringsarbete. Ansvara för att pressmeddelande går ut vid en anmälan. Vid behov svara för kontakt med media tillsammans med verksamhetschef.

Utvecklingsområden Läkemedelsanvändning Strukturerad journalgranskning Kontinuerlig registrering av vårdrelaterade infektioner Skador vid kirurgi Vårdplatser Riskanalys & Händelseanalys Att förebygga undernäring Att förebygga fallskador 20

Allmänna råd och riktlinjer  Lag  För-ordning  Före-skrifter  Allmänna råd och riktlinjer Utfärdas av: Riksdag Regering Myndigheter Myndigheter Tvingande Vägledande 21

Patientsäkerhetslagen Patientsäkerhetslagen SFS 2010:659 2011-01-01 Föreskrifter och allmänna råd om anmälningsskyldighet enligt Lex Maria SOSFS  2005:28 22

Patienternas högsta önskan Att sjukvården lär sig av skadorna så att fler inte drabbas 23

Syfte Dra lärdom av händelsen Avvikel-sehante-ring Syfte Dra lärdom av händelsen Vidta riskförebyggande insatser Förhindra upprepning 24

Vilka avvikelser ska anmälas enligt Lex Maria? MINDRE ALLVARLIGA MYCKET ALLVARLIGA Lex Maria 25

26

Varifrån kommer Lex Maria? Maria sjukhuset Stockholm 20 augusti 1936 Karl Eriksson 25 år skadat tumme Stig Tärnholm 15 år skadat finger 21 augusti 1936 Elsa Berglund nevus kind Nils Artur Nilsson 35 år nyligen bråckop. 27 resp. 29 avled alla fyra patienterna Förväxling av bedövningsmedel (etocain) och desinfektionsmedel (kvicksilveroxicyanid) orsakad av bl.a. bristande rutiner. 27 27

Vad ska anmälas? Fallskada Förväxling, feldosering etc Fördröjd diagnos, vård, behandling Felaktig vård, behandling Felaktig/vilseledande patientinformation Felaktig/vilseledande instruktion t personal Felaktigt anv/underh medicintekn utr. Tidigare okända skador/risker Brister i rutiner, organisation el samverkan VRI Självmord i anslutning till vård 28 28

Lex Maria ”Intern utredning” Händelseförloppet för att bringa klarhet i VAD som hänt eller kunnat hända. Omedelbart vidtagna åtgärder. Identifierade bakomliggande orsaker till händelsen Riskbedömning Händelser av liknande art tidigare i verksamheten. Riskförebyggande åtgärder som vidtagits med utgångspunkt för riskbedömningen. För åtgärder som INTE kan åtgärdas omedelbart ska en tidplan upprättas och bifogas anmälan. 29

Efterfrågat utredningsmaterial Intern utredning gjord av verksamhets- chef/MAS eller motsvarande Kopia av patienten/-ernas fullständiga journal/-er för aktuellt vårdtillfälle Gällande rutiner i tillämpliga delar Berörd personals redogörelse-/er Patientens/-ernas/närståendes redo- görelse/-er Bruksanvisning för medicinteknisk produkt Medicinteknisk utredning Anmälan/rapport medicinteknisk avvikelse 30 30

Patientsäkerhetsarbete – behövs det verkligen?

Patientsäkerhetsarbete – behövs det verkligen? 1. Vad hände under reimplantationen som fick delar av blod-produkterna att spillas ut? 2. Om en av påsarna gick sönder, har detta hänt förut? 3. Var det de påsar som specificerats i rutinerna som användes denna dag? 4. Har den aktuella påsen sparats för vidare utredning? 5. När man valde påsar för denna användning, gjordes då en komplett riskanalys (Failure Mode Effect Analysis, FMEA)? 6. Vad är produktnumret för påstypen, tillverkarens namn och batch-nummer? 7. Finns det en skriftlig rutin för att ”tina” och reimplantera stamceller? Om ja, var vänlig bifoga denna med ert svar. 8. När skrevs rutinen och vilka datum har den reviderats och modifierats, om så är fallet? 9. De medarbetare som utförde proceduren, hade de genomgått utbildning för rutinen? Var vänlig bifoga kopior på de aktuella utbildnings-protokollen. 10. Följdes den aktuella rutinen den dagen? Om inte – vilka avvikelser gjordes?

Processchema för Lex Maria ärenden Socialstyrelsen utreder anmälan och begär in kompletterande uppgifter av Chefläkaren Socialstyrelsens beslut Chefläkaren 1 Informerar verksamhetschefen 2 Informerar patienten eller dennes anhöriga 3 Skickar original av beslutet till registraturen Registraturen skickar kopia av beslutet till berörd divisionchef Anmälan från hälso- och sjukvårdspersonal Avvikelse som kan bli föremål för Lex Maria anmälan skall vara registrerat i synergisystemet Verksamhetschefen och Chefläkaren gör en bedömning om avvikelsen föranleder en Lex Maria anmälan Verksamhetschefen håller berörd personal informerad om ärendet Chefläkaren i samråd med Verksamhetschefen utformar med hjälp av respektive divisions informationsansvarige en pressrelease Chefläkaren anmäler enligt Lex Maria till Socialstyrelsen Kopia av anmälan till 1 Registraturen 2 Verksamhetschefen som journalför att Lex Maria anmälan görs Lex Maria anmälan skall innehålla: 1 Information patient/anhörig (CL) 2 Journalkopior till SoS (CL) 3 Internutredning/händelseanalys (VC) 4 Yttrande från berörd personal (VC) CL = Chefläkaren VC = Verksamhetschefen Processchema för Lex Maria ärenden

Anmälan från hälso- och sjukvårdspersonal Socialstyrelsen utreder anmälan och begär in kompletterande uppgifter av Chefläkaren Socialstyrelsens beslut Chefläkaren 1 Informerar verksamhetschefen 2 Informerar patienten eller dennes anhöriga 3 Skickar original av beslutet till registraturen Registraturen skickar kopia av beslutet till berörd divisionchef Anmälan från hälso- och sjukvårdspersonal Avvikelse som kan bli föremål för Lex Maria anmälan skall vara registrerat i synergisystemet Verksamhetschefen och Chefläkaren gör en bedömning om avvikelsen föranleder en Lex Maria anmälan Verksamhetschefen håller berörd personal informerad om ärendet Chefläkaren i samråd med Verksamhetschefen utformar med hjälp av respektive divisions informationsansvarige en pressrelease Chefläkaren anmäler enligt Lex Maria till Socialstyrelsen Kopia av anmälan till 1 Registraturen 2 Verksamhetschefen som journalför att Lex Maria anmälan görs Lex Maria anmälan skall innehålla: 1 Information patient/anhörig (CL) 2 Journalkopior till SoS (CL) 3 Internutredning/händelseanalys (VC) 4 Yttrande från berörd personal (VC) CL = Chefläkaren VC = Verksamhetschefen Processchema för Lex Maria ärenden Anmälan från hälso- och sjukvårdspersonal Avvikelse som kan bli föremål för Lex Maria anmälan skall vara registrerat i synergisystemet

Processchema för Lex Maria ärenden Socialstyrelsen utreder anmälan och begär in kompletterande uppgifter av Chefläkaren Socialstyrelsens beslut Chefläkaren 1 Informerar verksamhetschefen 2 Informerar patienten eller dennes anhöriga 3 Skickar original av beslutet till registraturen Registraturen skickar kopia av beslutet till berörd divisionchef Anmälan från hälso- och sjukvårdspersonal Avvikelse som kan bli föremål för Lex Maria anmälan skall vara registrerat i synergisystemet Verksamhetschefen och Chefläkaren gör en bedömning om avvikelsen föranleder en Lex Maria anmälan Verksamhetschefen håller berörd personal informerad om ärendet Chefläkaren i samråd med Verksamhetschefen utformar med hjälp av respektive divisions informationsansvarige en pressrelease Chefläkaren anmäler enligt Lex Maria till Socialstyrelsen Kopia av anmälan till 1 Registraturen 2 Verksamhetschefen som journalför att Lex Maria anmälan görs Lex Maria anmälan skall innehålla: 1 Information patient/anhörig (CL) 2 Journalkopior till SoS (CL) 3 Internutredning/händelseanalys (VC) 4 Yttrande från berörd personal (VC) CL = Chefläkaren VC = Verksamhetschefen Processchema för Lex Maria ärenden Lex Maria anmälan skall innehålla: 1 Information patient/anhörig (CL) 2 Journalkopior till SoS (CL) 3 Internutredning/händelseanalys (VC) 4 Yttrande från berörd personal (VC) CL = Chefläkaren VC = Verksamhetschefen

Patientsäkerhetsarbete Antal lex Maria, händelseanalyser och inspektioner 2006-2009 60 50 40 lex maria Antal 30 Händelseanalyser Inspektioner 20 10 År 2006 År 2007 År 2008 År 2009 36

Patientsäkerhetsarbete Lex Mariaärenden, händelse- och riskanalyser, enskilda klagomål och patientnämndsärenden 2011 Antal Lex Maria 62 Händelseanalyser 61 Enskilda klagomål 119 Riskanalyser 3 Patientnämndsärenden 569 Bemötande 216 Org/rutiner/resurser 130 Vård/behandling 223 37

Anmälningar En inskickad Lex Maria är en offentlig handling och är massmedialt intressant Stöd, stöd, stöd Medarbetare Drabbad patient/närstående 38

Riskhantering har tre delar Reducera antalet avvikelser Begränsa konsekvenserna av avvikelser Få riskhanteringen att fungera Det svåraste är att få alla delar att fungera. Metoder och hjälpmedel kan bara ge bestående förbättringar om de stöds av en god säkerhetskultur. 39

Hur vet vi om vi förbättar patientsäkerheten? Avvikelser / Lex Maria / Enskilda Klagomål / LÖF Mätning av säkerhetskultur Strukturerad journalgranskning Analys av dödsfall

En radikal förändring av säkerhetskulturen behövs. Nästan all personal som varit inblandad när en patient har skadats bär på skuldkänslor. Sjukvården har en kultur som alltför ofta tolererar och accepterar att patienter drabbas av undvikbara vårdskador, dåliga arbetsförhållanden "genvägar“ för att klara jobbet ett allmänt motstånd mot att rapportera vårdskador Take an occacional risk 41

Kom ihåg Radikala förbättringar kräver att man måste pröva sig fram (trial-and-error). Fel och misstag är ofrånkomliga – men visar också var förbättringsbehoven finns. Förmågan att upptäcka och åtgärda risker är avgörande för patientsäkerheten – bli riskmedveten. Lär läxorna globalt i stället för lokalt dvs. inhämta aktuell säkerhetskunskap och lär av andra. 42

Summan av kardemumman Det är mänskligt att göra fel. Man kan inte ändra människan. Men man kan ändra förhållandena som människor arbetar under så att risken för fel minskar och möjligheterna att upptäcka och åtgärda fel ökar. Man kan även utbilda personal i frontlinjen i de mentala färdigheter som krävs för att bli bra på att känna igen situationer som kan leda till fel. 43

”Vi kan inte hitta lösningarna på dagens problem genom att tänka på samma sätt som vi gjorde när vi skapade dem” Einstein 44

Tack för uppmärksamheten! DET OROAR MEJ ATT DOM MÅSTE HA EN REGEL FÖR DET NI BORDE LITA MER PÅ OSS LÄKARE… VÅR FÖRSTA REGEL ÄR GÖR INGEN SKADA 45