Inga Odenholt Professor Infektionskliniken Malmö Urinvägsinfektioner Inga Odenholt Professor Infektionskliniken Malmö

Urinvägsinfektioner Ca 0.5-1 milj. patienter/år i Sverige Ca 20-30% av alla kvinnor kommer under livet att drabbas av UVI 5-10% får en övre UVI Antibiotika för UVI står för ca 25% av all antibiotikaförbrukning 100 000 recept på 1 milj pat/år Prevalensen av ABU är mellan 10-50% hos äldre kvinnor

Predisponerande faktorer för UVI Tidigare UVI:er Förändrad periuretral flora (antibiotika!) Hög bakteriebindande förmåga hos urinvägsepitelet Pessar/spermicida medel Instrumentering av urinvägarna Främmande kropp (KAD) Residualurin

Akut dysuri 75 % är bakterieorsakat Övrigt: Atrofiska slemhinnor Chlamydia infektioner Herpes simplex Candida Gonorré Excessiv hygien

Urinvägsinfektioner Av alla episoder med bakteremi står UVI för 30% >65 år, 16% < 65 år 40% är samhällsförvärvad, 60% nosokomial smitta Av de senare är 50% associerat till KAD bärande

Klassifikation av urinvägsinfektioner Asymptomatisk Okomplicerad Sporadisk Nedre (cystit) Samhällsförvärvad Kvinnor Symptomatisk Komplicerad Recidiverande Övre (pyelonerfrit) Nosokomial Män

Symptomatisk vs. asymptomatisk Dysuri Frekventa trängningar Urgency Asymptomatisk Inga symptom men en positiv urinodling med 108 CFU/L x 2 med samma bakterie

Okomplicerad UVI Kvinnor Normal anatomi i genital och urinsfären Vanligt Ofta genetiskt betingat Kommer ofta tillsammans med sexuellt umgänge Vanligt då spermicida medel används

Okomplicerad UVI 50% blir kliniskt bra på placebo 28% bakteriologisk utläkning på placebo Relaps lika efter behandling och placebo

Komplicerad UVI KAD-bärare Reisdual urin Njursten Anatomiska missbildningar i urinvägarna

Sporadisk vs. recidiverande UVI > 2 UVIs/6 månad eller > 3 UVIs/år

Fynd vid övre och nedre UVI

Signifikant bakteriuri Symptom: 106 cfu/L E. coli S. saprofyticus Män Symptom: 107 cfu/L Proteus, Klebsiella, Pseudomonas Ej symptom: 108 cfu/L x 2 Samma bakterieart

Bakteriefördelning Bakterieart Kvinnor E. coli 78% Klebsiella/enterobakter 6,4% Proteus 2,8% Pseudomonas 0,7% E. faecalis 4,0% S. saprofyticus 2,4% Övrigt 5,7%

Bakteriefördelning E. coli 70% 45% Klebsiella/Ent. 9% 12% Öppen vård Sluten vård E. coli 70% 45% Klebsiella/Ent. 9% 12% S. saprofyticus 13-30% 6% Övriga 8% 37%

Diagnostik av UVI Nitrittest Leukocyttest Sediment Dip-slide Urinodling

När ska urinodling tas? Recidiverande UVI Komplicerade UVI UVI hos män Vid febril UVI UVI hos gravida UVI hos barn

Recidiverande UVI

Vad kan man göra för att förhindra fler UVI? Undvika tajta kläder? Tömma blåsan efter samlag Undvika nedkylning? Dricka mycket? Hiprex? Antibiotika till natten?

Recidiverande UVI 1. Patientinformation om infektionens natur och försök att identifiera eventuella riskfaktorer som kan åtgärdas 2. Regelbunden och fullständig blåstömning 3. Efter menopaus bör kvinnor erbjudas hormonell substitution med östriol i lågdos per oralt eller för lokal applikation

Recidiverande UVI 4. Reinfektionsprofylax med antibiotika under 4-6 månader. Väl dokumenterad metod med få genombrottsinfektioner och god tolerans. Trimetoprim 100 mg ocn nitrofurantoin 50 mg bäst dokumenterade och mest använda preparat. Cefalexin/cefadroxil 250 mg är alternativ. Antingen 1 tabl i anslutning till koitus (effekten kvarstår ett dygn) eller 1 tabl regelbundet till natten efter föregående blåstömning. Båda metoderna fungerar lika bra.

Recidiverande UVI 5. Tidigt påbörjad självbehandling med lämpligt antibiotikum under några dygn. Den diagnostiska träffsäkerheten är hög hos många kvinnor med recidiverande cystit (90%). 6. Tranbärsjuice har i några studier av sexuellt aktiva kvinnor med recidiverande cystit visat en måttlig effekt (50%-ig reduktion av episoderna under en 12 månaders period). Metodologiska brister och många behandlingsavbrott på grund av intolerans. Fler kontrollerade prospektiva studier behövs.

Recidiverande UVI 7. Blåsinstillation av lågvirulenta E. coli hos dem med residualurin är en lovande metod. Prospektiva kontrollerade studier behövs.

Cochrane om Hiprex Det finns inte tillräckligt med bevis för att använda Hiprex som profylax vid recidiverande UVI (small sample size) Data visar att det ev kan ha effekt hos patienter med normala urinvägar (asymptomatisk bakteriuri som end-point) Låg biverkningsprofil=”current usage is unlikely to cause any harm” Stor randomiserad studie önskas

E. coli (non-hospital isolates) (% resistant) Year

E. coli (17 GP clinics in Telemark, NO) (% resistant) Year Grude et al. Scand J Prim Health Care. 2005;23(2):115-9

E. coli (urine isolates, Copenhagen/Fredriksberg) Source: http:// www.danmap.org

E. coli (non-hospital isolates) (% resistant) Year Source: FiRe – Finnish Study Group for Antimicrobial Resistance

Kvoterna är beräknade på fördelning av antalet DDD Kvoterna är beräknade på fördelning av antalet DDD. I gamla NSAID ingår även Relifex ( dvs ATC-grupperna M01AB, M01AC, M01AE, M01AX01). Coxiber är M01AH och glukosamin är M01AX05. Recept + ApoDos ingår. Ansvarig för bilden: Katarina Lilja 2005-03-10

Antibiotikaval vid okomplicerad nedre UVI hos kvinnor Pivmecillinam (Selexid®) 200 mg x 3 (400 mg x 2) i 5d Trimetoprim 160 mg x 2 i 3 d Nitrofurantoin (Furadantin®) 50 mg x 3 i 5 d Cefadroxil (Cefadroxil®) 500 mg x 2 i 5d

Nedre UVI hos gravida Furadantin® Cefadroxil® Cedax® Selexid®

Recidiverande UVI hos kvinnor Välj samma preparat som vid sporadisk UVI Behandlingstiden är den samma

Antibiotikaval vid komplicerad UVI, UVI hos män samt vid pyelonefrit Trimetoprim/sulfa 2 x 2 Ciprofloxacin 500 mg x 2 Behandlingstid 7-14 d

Antibiotikaval vid övre UVI (parenterala preparat) Cefalosporiner altn. Doktacillin Zinacef Claforan +/- Aminoglykosider Netilyn Nebcina Gensumycin Azactam (penicillin allergi typ 1)

Efterbehandling Trim/sulfa (ej gravida) Kinolon (ej gravida) Cedax

Uppföljning och utredning Någon uppföljning av kvinnor med enstaka okomplicerade nedre UVI är ej indicerat. Detta gäller även för kvinnor med recidiverande UVI med få undantag. Hos äldre kvinnor överväg östrogensubstitution. En förstagångs nedre UVI hos män som läker komplikationsfritt behöver inte utredas. Dock är det vanligt att män får recidiv då en prostatit oftast ligger bakom en positiv urinodling. Dessa patienter ska remitteras till urolog för utredning.

Uppföljning och utredning Vid urosepsis och pyelonefrit, återbesök efter ca 1 månad med kontroll av blodprover och urinodling. Vid recidiverande pyelonefriter hos kvinnor bör urografi eller ultraljud utföras.

Urinvägsinfektioner hos äldre Orsaker till ökad incidens Prostata förstoring Blåsprolaps Försvagning av blåsmuskulaturen Nedsatt immunförsvar

Asymptomatisk bakteruri hos äldre 47,3% hade växt i första odlingen 33,3% hade två positiva odlingar 28% hade ABU E. coli vanligast hos kvinnor och proteus hos män En feberepisod per 100 KAD dagar, vilka oftast varar bara en dag (utan åtgärder)

UVI hos äldre Man har inte kunnat påvisa samband mellan ospecifika förändringar i allmäntillstånd som fall, konfusion, oro, dålig aptit, plötslig inkontinens och urinvägsinfektion, om inte feber samtidigt förekommer.

Urinvägsinfektioner hos äldre Målsättningen är inte att uppnå en steril urin utan symptomfrihet Östrogensubstitution kan minska symptomen hos kvinnor Långtidsbehandling med antibiotika hos äldre är sällan indicerat och ger bara en ökad resistens!

Urinvägsinfektioner hos äldre Ingen ökad mortalitet eller morbiditet hos patienter med ABU. Antalet feberepisoder minskade inte heller om ABU behandlades Ökad antibiotika resistens!! Icke-specifika förändringar i mentala och kliniska status utan feber är inte orsakat av UVI

E. coli bakteremi hos äldre 20% av pat hade nya urinvägssymptom såsom inkontinens, dysuri eller trängningar 30% var konfusoriska 27% hade hosta 28% dyspné 15% saknade feber (dock fick alla >38oC efter ett dygn)

UVI hos äldre Hos KAD-bärare som haft sin KAD under mer än 10-14 dagar är urinodlingen i stort sett alltid positiv och då vanligen med växt av flera arter.

Behandla ej 1. Asymptomtisk bakteriuri hos kvinnor (undantag gravida) 2. Katerbärare (om ej feber) 3. Okomplicerade UVI hos kvinnor med kinoloner!

Temafloxacin Trovafloxacin Sparfloxacin Grepafloxacin